ta en titt på de senaste artiklarna

Abstrakt

syfte: hanteringen av vattenhaltig felriktning är fortfarande en utmaning och många strategier har beskrivits. Tyvärr är felfrekvensen för medicinsk och laserterapi hög. Tidigare rapporter beskriver en teknik för kombinerad vitrektomi med hyaloido-zonulektomi för behandling av vattenhaltig felriktning. Vi rapporterar vår fallserie av patienter som hanteras med en modifierad version av denna teknik.

metoder: Sju på varandra följande fall av vattenhaltig felriktning diagnostiserad mellan januari 2006 och September 2010 (7 ögon på 5 patienter) inkluderades i studien. Fem ögon genomgick pars plana vitrektomi i kombination med perifer zonulektomi, två patienter genomgick en perifer zonulektomi från ett främre tillvägagångssätt. Resultatmått inkluderade BCVA, IOP, mediciner och spaltlampfynd.

resultat: alla patienter svarade på operation med minskning av IOP och fördjupning av AC. En patient behövde ytterligare ett förfarande efter 4 månader och en patient led av postoperativ endoftalmit. Genomsnittlig uppföljning 27 månader (intervall 14-42 månader).

slutsatser: en orsak till den höga återfallsfrekvensen hos patienter som har haft vitrektomi ensam beror på svårigheter att upprätta obegränsat flöde från glasögonhålan till den främre kammaren. Vår fallserie belyser vikten av zonulektomi som vi anser vara ett viktigt steg eftersom det fastställer den obegränsade kommunikationen.

tre port pars plana vitrektomi i kombination med hyaloido-zonulektomi är en effektiv behandling för hantering av vattenhaltig felriktning; erfarna främre segmentkirurger kan överväga att utföra en perifer iridektomi och zonulektomi från ett främre tillvägagångssätt.

nyckelord

vattendirigering, zonulektomi, hyaloido-zonulektomi, vitrektomi

introduktion

Vattendirigering är ett sällsynt tillstånd som tros orsakas av vattendirigering bakåt i glasögonhålan . Det förekommer oftast efter glaukomfiltreringskirurgi men kan inträffa efter kataraktutvinning, laser iridotomi, kapselotomi, miotisk Terapi och cyklofotokoagulering . Det är vanligare hos patienter som har en historia av behandling för glaukom med vinkelförslutning .

det kännetecknas av central och perifer Grunning av den främre kammaren (AC) med en patentridotomi och inga tecken på suprakoroidal blödning eller effusion . Hanteringen av vattenhaltig felriktning är fortfarande en utmaning och många strategier har beskrivits. Medicinska terapier med cykloplegika och vattenhaltiga suppressanter, laserterapier med perifer iridotomi och främre hyaloidotomi och kirurgisk terapi med pars plana vitrektomi har alla beskrivits . Tyvärr är felfrekvensen för medicinsk och laserterapi hög. Tidigare rapporter beskriver en teknik för kombinerad vitrektomi med hyaloido-zonulektomi för behandling av vattenhaltig felriktning . Vi rapporterar vår fallserie av patienter som hanteras med en modifierad version av denna teknik, och i vissa fall utförs en tid efter diagnos av vattenhaltig felriktning.

metoder

7 på varandra följande fall av vattenhaltig felriktning diagnostiserad mellan januari 2006 och September 2010 (7 ögon på 5 patienter) inkluderades i studien. 5 ögon genomgick pars plana vitrektomi i kombination med perifer hyaloido-zonulektomi, två patienter genomgick en perifer zonulektomi från ett främre tillvägagångssätt.

kirurgisk teknik: patienter genomgick 3 port pars plana core vitrektomi (3PPV). Efter detta vinklades vitrektorn uppåt för att utföra en hyaloido-zonulektomi och en perifer iridektomi från en bakre inställning.

två patienter genomgick en zonulektomi och perifer iridektomi från ett främre tillvägagångssätt. Här fördjupades AC med viskoelastisk och en AC-underhållare användes. Från ett limbalt snitt vinklades vitrektorn bakåt genom föregående perifer iridektomi för att initialt förstora den och manövrerades sedan ytterligare bakåt för att utföra en zonulektomi också.

resultat

se sammanfattningstabell 1.

Tabell 1. Sammanfattning.

IOP

BCVA

behandling

uppföljning

Fall

detaljer

Ögon

diagnos

kirurgi

Pre

inlägg

Pre

inlägg

Pre

inlägg

(månader)

71 F

Right

CACG

Trab

Latanoprost, timolol & Acetazolomide SR 250mg BD

duotrav

30 M

Right

plateau iris syndrome

Trab

cosopt, latanoprost, brimonidine and acetazolomide 250mg BD

timolol

77 F

Right

CACG

Trab

cosopt

duotrav

Left

OHT and shallow AC

Phaco

timolol

duotrav

44 F

höger

plateau iris syndrom

Trab

Acetazolomid SR 250 OD

vänster

plateau iris syndrom

Phaco-Trab

Acetazolomid SR 250 OD

79 F

Left

CACG

Trab

Acetazolomide SR 250 BD

timolol

F= female, M= male, CACG= chronic angle closure glaucoma, OHT= ocular hypertension, AC= anterior chamber, Trab= Trabeculectomy, Phaco= Phacoemulsification of lens

Case 1

71 year old female diagnosed with chronic angle closure glaucoma (CACG) underwent uncomplicated trabeculectomy kirurgi. Hennes låga pre-op intra okulärt tryck (IOP) upprätthölls endast med oral acetazolomidmedicinering. 2 veckor efter op hon noterades ha en upphöjd IOP av 34 för vilken hon genomgick laser sutur Lys och bleb nålning med 5 fluro-uracil. Hon var intolerant mot atropin och genomgick YAG kapsulotomi och till det främre hyaloid ansiktet 6 månader efter op. hennes IOP förblev hög (28mmhg) och hon genomgick en 3ppv kombinerad med hyaloido-zonulektomi. Hon har sedan dess bibehållits på två aktuella medel och hennes senaste IOP var 11, två och ett halvt år efter vitrektomi.

Fall 2

en 31-årig man med platå iris syndrom genomgick svår trabekulektomioperation. Under operationen noterades att världen var spänd för vilken han krävde intravenös mannitol. Irisen utstickade genom sklerostomi och miochol användes. Vid en vecka var hans IOP 26 mmHg med en mycket grund AC och han diagnostiserades med vattenhaltig felriktning. Han genomgick 3PPV med efterföljande fördjupning av AC. Efter detta kontrollerades han med atropin men utvecklade en intolerans. Efter 18 månader på att stoppa atropin var hans AC mycket grunt och hans IOP var 52 mmHg. Han genomgick ytterligare vitrektomi i kombination med fakoemulsifiering av linsen men hans tryck förblev högt vid 30. Hans AC gradvis grunt och hans tryck ökade till 44. Han genomgick en iridektomi, zonulektomi och främre vitrektomi från ett främre tillvägagångssätt med omedelbar fördjupning av den främre kammaren. Hans post op IOP var 18 och trots att upprätthålla en djup AC hans IOP ökade till 40 mmHg efter fyra månader och han genomgick översyn av sin perifera iridektomi och främre hyloidektomi från en bakre strategi. Hans IOP post op var 20 mmHg och har bibehållits i fyra år på bara ett aktuellt medel.

fall 3

en 77-årig kvinna med CACG i höger öga och okulär hypertoni med en grund AC i vänster, genomgick trabekulektomioperation till höger öga som tidigare hade genomgått kataraktoperation. Vattenhaltig felriktning diagnostiserades två månader efter op. Hon utvecklade en intolerans mot atropin och hennes IOP steg stadigt under tre år när hon genomgick 3PPV i kombination med hyaloido-zonulektomi. Hennes IOP har kontrollerats vid 18 på två aktuella droppar i tre år. Under samma tidsperiod genomgick hon okomplicerad kataraktutvinning (phacoemulsification) i hennes vänstra öga. Två år efter detta noterades hon ha en grund AC och höjde IOP vid 32 mmHg. Hon genomgick 3ppv och hyaloido-zonulektomi fyra månader senare. Hennes IOP har kontrollerats under de senaste fyra åren vid 15 på två aktuella droppar.

Fall 4

en 44-årig kvinna med platå iris syndrom och tidigare bilaterala laser perifera iridotomier genomgick en rätt trabekulektomi. Hennes preop IOP var 17 mmHg kontrollerad på acetazolomid tabletter. På dag ett efter op noterades hon ha ett tryck på 24 mmHg och diagnostiserades med vattenhaltig felriktning. Hon kontrollerades på acetazolomid 250 mg QDS och genomgick en 3ppv och hyaloido-zonulektomi följande vecka. Hennes IOP efter detta kontrollerades vid 12 mmHg utan topisk behandling, hon förblev på acetazolomid för att kontrollera vänster IOP. Senare samma månad genomgick patienten en vänster phaco-trabeculektomi. Vattenhaltig felriktning diagnostiserades dag ett efter op igen, med en IOP på 12 mmHg. Hon genomgick en vitrektomi och hyaloido-zonulektomi senare samma dag. Tyvärr var hennes återhämtning efter operationen komplicerad av endoftalmit där hennes syn minskade till handrörelser i det drabbade ögat. Hon genomgick ytterligare vitrektomi med intra-vitreal antibiotika med långsam upplösning av endoftalmit. Hennes senaste IOP är 14 mmHg i hennes högra öga och 12 mmHg i hennes vänstra efter ett år och hon är på ingen behandling. Visionen i vänstra ögat har minskat från 6/6 preop till 6/18.

Fall 5

en 79-årig kvinna med trångvinkelglaukom genomgick en okomplicerad trabekulektomi i hennes vänstra öga. Ett år senare genomgick hon en trabeculectomy till hennes högra öga kompliceras av vatten felriktning diagnosen en vecka efter op. hon genomgick en 3ppv och efterföljande bleb nålning två veckor senare. Sex månader senare genomgick hon en okomplicerad phacoemulsifiaction till hennes vänstra grå starr och följdes upp sex månader i fem år. Vid denna tidpunkt hade hon en förhöjd IOP vid 22 mmHg med en något grund AC. Hon behandlades initialt med atropin droppar som fördjupade hennes AC men hon fortsatte att ha en upphöjd IOP vid 30 mmHg. Trycket kontrollerades med oral acetazolomide SR 250 mg två gånger dagligen och två topiska medel. Med tanke på den djupa AC var hennes tecken inte typiska för vattenhaltig felriktning och hon genomgick en redo trabeculectomy. En vecka efter op AC var mycket grunt och hon fick diagnosen vatten felriktning. Efter ingen upplösning efter en vecka gick hon under en vänster perifer iridektomi, främre vitrektomi och zonulektomi från ett främre tillvägagångssätt. Hennes AC fördjupades dramatiskt på bordet och förblev djupt under hela sin postoperativa återhämtning. Under de senaste två åren har hon inte haft någon återkommande. Hennes senaste IOP var 12 mmHg till höger och 10 mmHg till vänster.

diskussion

vattenhaltig felriktning resulterar från bakre flöde av vatten i glasögonhålan. Även om mekanismen inte är fullständigt förstådd har ett antal möjligheter föreslagits såsom främre rotation av ciliärkroppen som orsakar ciliolentikulär beröring och ciliärblock, liksom avvikelser i koroid, lins, zonuler och glasögon .

genom att skapa en kommunikation mellan den främre kammaren och glaskroppen kan vattenflödet återupprättas till den främre kammaren. Medicinsk hantering i vattenhaltig felriktning består av cykloplegi och topiska och/eller orala IOP-sänkningsmedel. Hos vissa pseudofakiska patienter är YAG-laserkapsulotomi med hyaloidotomi ett alternativ eftersom detta skapar en kanal för vätska att strömma till den främre kammaren när det främre hyaloid-ansiktet har störts. Tyvärr svarar ett antal patienter inte på behandlingen och hos de som gör det finns det en hög återfallshastighet .

andra alternativ inkluderar trans-scleral cyklodiod och argon laser iridoplasy som försöker krympa processerna och därmed bryta ciliärblocket . En total pars plana vitrektomi kan underlätta flödet av vatten i den främre kammaren genom att störa den främre hyaloid ansikte men detta kan inte vara tillräckligt för att bryta cykeln. En av orsakerna till en hög återfallsfrekvens hos patienter som har haft vitrektomi ensam beror på svårigheten att upprätta obegränsat flöde från glasögonhålan till den främre kammaren genom att ta bort det främre hyaloid-ansiktet . I vår fallserie genomgick de flesta patienter en standard tre port pars plana vitrektomi i kombination med hyaloido-zonulektomi genom den befintliga perifera iridotomin. Detta anser vi vara det viktigaste steget i förfarandet eftersom det fastställer den obegränsade kommunikationen. Två patienter genomgick en zonulektomi från ett främre tillvägagångssätt, med omedelbar synlig fördjupning av AC, vilket ytterligare tyder på att detta steg är det avgörande för att låta det vattenhaltiga strömma in i AC och bryta cykeln. Tyvärr krävde en av dessa patienter en extra operation, vilket tyder på en adekvat storlek perifer iridektomi och zonulektomi krävs för att uppnå ett tillfredsställande resultat.

tre port pars plana vitrektomi i kombination med hyaloido-zonulektomi är en effektiv behandling för hantering av vattenhaltig felriktning; erfarna främre segmentkirurger kan överväga att utföra en perifer iridektomi och zonulektomi från ett främre tillvägagångssätt som ett möjligt hanteringsalternativ.

  1. Debrouwere V, Stalmans P, Van Calster J, Spileers W, Zeyen T, et al. (2012) Resultat av olika hanteringsalternativ för malign glaukom: en retrospektiv studie. Graefes Arch Clin Exp Oftalmol 250: 131-141.
  2. Harbour JW, Rubsamen PE, Palmberg P (1996) Pars plana vitrektomi vid hantering av fakisk och pseudofakisk malign glaukom. Arch Oftalmol 114: 1073-1078.
  3. Byrnes GA, Leen MM, Wong TP, Benson WE (1995) vitrektomi för ciliärblock (malign) glaukom. Oftalmologi 102: 1308-1311.
  4. Cashwell LF, Martin TJ (1992) malign glaukom efter laser iridotomi. Oftalmologi 99: 651-658.
  5. Mastropasqua L, Ciancaglini M, Carpineto P, Lobefalo L, Gallenga PE (1994) vattenhaltigt felriktningssyndrom: en komplikation av neodym: YAG posterior capsulotomy. J Cataract Refract Surg 20: 563-565.
  6. Lynch MG, Brown RH, Michels RG, Pollack IP, Stark WJ (1986) Surgical vitrectomy for pseudophakic malignant glaucoma. Am J Ophthalmol 102: 149-153.
  7. Quigley HA (2009) Angle-closure glaucoma-simpler answers to complex mechanisms: LXVI Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol 148: 657-669.
  8. Luntz MH, Rosenblatt M (1987) Malignant glaucoma. Surv Ophthalmol 32: 73-93.
  9. Ruben S, Tsai J, Hitchings RA (1997) Malignant glaucoma and its management. Br J Ophthalmol 81: 163-167.
  10. Chandler PA, Simmons RJ, Grant WM (1968) Malignant glaucoma. Medical and surgical treatment. Am J Ophthalmol 66: 495-502.
  11. Simmons RJ (1972) Malignant glaucoma. Br J Ophthalmol 56: 263-272.
  12. Sharma A, Sii F, Shah P, Kirkby GR (2006) Vitrectomy-phacoemulsification-vitrectomy for the management of aqueous misdirection syndromes in phakic eyes. Ophthalmology 113: 1968-1973.
  13. Bitrian E, Caprioli J (2010) Pars plana anterior vitrectomy, hyaloido-zonulectomy, and iridectomy for aqueous humor misdirection. Am J Ophthalmol 150: 82-87.
  14. Herschler J (1980) laserkrympning av ciliära processer. En behandling för malign (ciliär block) glaukom. Oftalmologi 87: 1155-1159.
  15. Stumpf TH, Austin M, Bloom PA, McNaught A, Morgan JE (2008) Transscleral cyklodiodlaserfotokoagulering vid behandling av vattenhaltigt felriktningssyndrom. Oftalmologi 115: 2058-2061.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.

Back to Top