Utilitatea transpunerii venei bazilice pentru accesul la dializă

rezumat și introducere

rezumat

accesul arteriovenos autolog este cheia succesului pe termen lung cu hemodializa și este puternic susținută de orientările Inițiativei privind calitatea rezultatelor dializei Fundației Naționale pentru rinichi. Transpunerea venei bazilice (BVT) îndeplinește necesitatea unei conducte durabile cu rate ridicate de permeabilitate și maturare. Această revizuire retrospectivă examinează experiența unui singur grup cu această procedură.
toți pacienții supuși BVT pentru hemodializă cu date de urmărire disponibile au fost examinați. Interviurile telefonice au fost utilizate pentru a completa datele clinice acolo unde este necesar. Patența asistată funcțională a fost utilizată ca punct final pentru această procedură, iar dacă accesul nu a fost niciodată utilizat pentru dializă, atunci patența a fost considerată zero. Intervențiile secundare efectuate în timp ce accesul a rămas brevet și în uz nu au fost considerate în detrimentul permeabilității raportate.
o sută șaptezeci de BVT-uri la 162 de pacienți au fost efectuate între noiembrie 1992 și octombrie 2001. Au fost 87 de femei (53.7%) și 112 pacienți negri (69,1%); hipertensiunea a fost prezentă la 138 de pacienți (85,2%) și diabetul la 89 de pacienți (54,9%). În fiecare an, o incidență crescândă a BVT a fost efectuată în populația noastră de dializă. BVT a fost efectuat ca primul acces în această extremitate în 73 de proceduri (42,9%). Permeabilitatea funcțională (asistată primar) a fost atinsă în 40,0% la 2 ani și 15,2% la 5 ani. Permeabilitatea medie asistată a fost de 14,6 luni. Pentru a menține permeabilitatea BVT, au apărut 40 de intervenții secundare percutanate (69,0%) și 18 revizii chirurgicale (31,0%) la 32 de pacienți (19,0%). Ligarea pentru umflare a fost necesară la 4 pacienți (2,5%), iar sindromul steal a apărut la 3 pacienți (1,9%).
BVT este o procedură autologă utilă pentru hemodializă și alternativa preferată de acces la pacienții fără o venă cefalică adecvată. Deși patențele rămân slabe în raport cu alte proceduri vasculare arteriale convenționale, BVT este cea mai durabilă procedură de acces la hemodializă și este adesea singura conductă autologă disponibilă pentru hemodializă.

Introducere

accesul la hemodializă arteriovenoasă autologă a fost “standardul de aur” pentru pacienții care au nevoie de hemodializă în ultimii 30 de ani. În ciuda avantajelor raportate ale accesului autolog, disponibilitatea materialului de grefă protetică, împreună cu candidatul provocator la dializă, a condus la o tendință de acces primar la dializa grefei protetice în anii 1980 și 1990. În semn de recunoaștere a acestei tendințe nefericite, Fundația Națională a rinichilor dializa rezultatele de calitate Initiative (DOQI) folosit dovezi din studii publicate și articole sumare pentru a genera orientări de practică clinică, subliniind o schimbare înapoi la fistula arteriovenoasă autologă (AVF) ca cheia pe termen lung hemodializă de succes. Aceste orientări inițiale au propus un obiectiv de 50% AVF autolog ca acces inițial, cu o prevalență de 40% a accesului autolog pentru o anumită practică sau unitate.

orientările DOQI definesc în continuare ordinea în care ar trebui încercat accesul: (1) artera radială la vena cefalică (încheietura mâinii) AVF autologă, (2) artera brahială la vena cefalică (cot) AVF autologă și (3) fie o grefă arteriovenoasă din material sintetic, fie o fistulă venoasă bazilică brahială transpusă. Ghidurile DOQI recunosc problemele legate de transpunerea venei bazilice (BVT) ca două: transpunerea poate crea umflarea semnificativă a brațului și durerea pacientului sau poate avea o incidență mai mare a sindromului furajului subclavian și umflarea brațului decât alte tipuri de fistule. Deși aceste linii directoare rămân sugestii de practică clinică, printre mulți nefrologi și chirurgi, liniile directoare rămân standardul față de care sunt judecate programele de acces la dializă.

practica noastră a susținut liniile directoare DOQI; cu toate acestea, urmând aceste standarde, mulți pacienți au primit un acces protetic primar secundar venelor antebrațului mici sau absente sau fluxului arterial slab la nivelul încheieturii mâinii, în special la pacienții diabetici. Mai mult, grefa protetică a antebrațului duce adesea la o revizuire mai proximală la fiecare eșec, invadând venele brațului superior cu fiecare eveniment. Am constatat că utilizarea grefelor de buclă protetică a antebrațului, în special, a dus la pierderea venei bazilice ca conductă autologă din reviziile ulterioare ale grefei care avansează spre vena axilară. Din acest motiv, precum și din dorința de a crește rata de acces autolog, am început un program de utilizare mai mare a BVT, rezervând grefe protetice pentru eșecul fistulelor radial-cefalice, brahial-cefalice și brahialbasilice în același braț.

vena bazilică oferă multe avantaje față de celelalte vene ale brațului în raport cu accesul arteriovenos. În primul rând, vena bazilică rămâne ascunsă și relativ neutilizată datorită poziției sale profunde pe partea mediană a brațului superior. Acest lucru previne venipunctura de rutină, cu cicatrizarea însoțitoare și tromboflebita superficială care rezultă. Extremitatea rară nu are o venă bazilică adecvată pentru construcția AVF. În al doilea rând, vena bazilică este cea mai mare venă superficială din Braț, ajungând adesea la 10 mm sau mai mult în diametru maxim. Această dimensiune permite maturarea rapidă și canularea relativ ușoară, ambele avantaje distincte la pacientul obez cu diabet zaharat de tip 2 cu vene superficiale slabe altfel. Această venă poate fi plasată într-o poziție superficială în extremitatea cea mai obeză, permițând canularea în ceea ce ar fi circumstanțe semnificativ adverse pentru orice alt AVF autolog.

în ciuda acestor avantaje, mai multe dezavantaje au fost observate în notele de subsol DOQI. În mod evident, crearea unui BVT este o procedură mai complicată decât alte proceduri de acces la dializă. Cu toate acestea, această procedură este adesea efectuată sub anestezie regională, la fel ca majoritatea celorlalte proceduri de acces. Umflarea acută a brațului, observată în liniile directoare, este o combinație a disecției mai mari, cuplată cu fluxul venos mai mare observat după BVT. Cu toate acestea, acest flux venos ridicat are ca rezultat maturarea timpurie a BVT, precum și o rată generală de maturare mai mare. Deși se spune că incidența sindromului de furt subclavian după BVT este mai mare, multe studii sugerează exact contrariul. Deși a fost observată și umflarea pe termen lung după BVT, aceasta este în mod obișnuit legată de dezvoltarea stenozei de scurgere, în combinație cu debite mari. În orice procedură de acces venos de succes, stenoza venoasă centrală rămâne o sursă semnificativă de morbiditate și, în acest sens, BVT nu este diferită.

în cele din urmă, vena bazilică nu poate fi examinată clinic ca vena cefalică sau venele antecubitale. Ca urmare, utilizarea de rutină a evaluării cu ultrasunete a sistemului venos devine parte integrantă a succesului unui program de acces autolog folosind BVT. În centrul nostru, evaluarea preoperatorie de rutină a pacientului prin ultrasonografie duplex înainte de construirea oricărui acces arteriovenos a devenit un standard. Utilizarea de rutină a cartografierii venoase cu ultrasunete, inclusiv a venelor centrale, a permis ca procedura de acces să fie adaptată fiecărui pacient în efortul de a îmbunătăți rezultatul clinic.

având în vedere acest nivel de controverse și presupuneri, am ales să efectuăm această revizuire retrospectivă a experienței noastre cu BVT de către un singur grup de chirurgi vasculari certificați de consiliu, cu atenție la consecințele pe termen scurt și lung ale acestei abordări.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.

Back to Top