aruncați o privire la articolele recente

rezumat

scop: gestionarea dezorientării apoase rămâne o provocare și au fost descrise numeroase strategii. Din păcate, rata de eșec pentru terapia medicală și cu laser este mare. Rapoartele anterioare descriu o tehnică de vitrectomie combinată cu hialoido-zonulectomie pentru tratamentul dezorientării apoase. Raportăm seria noastră de cazuri de pacienți gestionați cu o versiune modificată a acestei tehnici.

metode: Șapte cazuri consecutive de dezorientare apoasă diagnosticate între ianuarie 2006 și septembrie 2010 (7 ochi din 5 pacienți) au fost incluse în studiu. Cinci ochi au suferit vitrectomie pars plana combinată cu zonulectomie periferică, doi pacienți au suferit o zonulectomie periferică dintr-o abordare anterioară. Măsurile de rezultat au inclus BCVA, IOP, medicamente și constatări ale lămpii cu fantă.

rezultate: toți pacienții au răspuns la intervenția chirurgicală cu reducerea PIO și aprofundarea AC. Un pacient a avut nevoie de o procedură suplimentară după 4 luni și un pacient a suferit de endoftalmită postoperatorie. Urmărirea medie 27 luni (interval 14-42 luni).

concluzii: un motiv pentru rata ridicată de recurență la pacienții care au avut vitrectomie singură se datorează dificultății de a stabili un flux neobstrucționat din cavitatea vitroasă în camera anterioară. Seria noastră de cazuri evidențiază importanța zonulectomiei pe care o considerăm a fi un pas crucial, deoarece stabilește comunicarea neobstrucționată.

vitrectomia trei port pars plana combinată cu hialoido-zonulectomia este un tratament eficient pentru gestionarea dezorientării apoase; chirurgii cu segment anterior cu experiență pot lua în considerare efectuarea unei iridectomii Periferice și a zonulectomiei dintr-o abordare anterioară.

cuvinte cheie

direcție greșită apoasă, zonulectomie, hialoido-zonulectomie, vitrectomie

Introducere

direcția greșită apoasă este o afecțiune rară despre care se crede că este cauzată de devierea apoasă posterioară în cavitatea vitroasă . Apare cel mai frecvent după operația de filtrare a glaucomului, dar poate apărea după extracția cataractei, iridotomia cu laser, capsulotomia, terapia miotică și ciclofotocoagularea . Este mai frecvent la pacienții care au antecedente de tratament pentru glaucom cu închidere în unghi .

se caracterizează prin adâncirea Centrală și periferică a camerei anterioare (AC) cu o iridotomie brevetată și fără semne de hemoragie suprachoroidală sau efuziune . Managementul pentru dezorientarea apoasă rămâne o provocare și au fost descrise numeroase strategii. Au fost descrise terapii medicale cu cicloplegice și supresoare apoase, terapii cu laser cu iridotomie periferică și hialoidotomie anterioară și terapie chirurgicală cu vitrectomie pars plana . Din păcate, rata de eșec pentru terapia medicală și cu laser este mare. Rapoartele anterioare descriu o tehnică de vitrectomie combinată cu hialoido-zonulectomie pentru tratamentul dezorientării apoase . Raportăm seria noastră de cazuri de pacienți tratați cu o versiune modificată a acestei tehnici și, în unele cazuri, efectuată la ceva timp după diagnosticarea dezorientării apoase.

metode

7 cazuri consecutive de dezorientare apoasă diagnosticate între ianuarie 2006 și septembrie 2010 (7 ochi din 5 pacienți) au fost incluse în studiu. 5 ochi au suferit vitrectomie pars plana combinată cu hialoido-zonulectomie periferică, doi pacienți au suferit o zonulectomie periferică dintr-o abordare anterioară.

tehnica chirurgicală: pacienții au suferit vitrectomie de bază 3 port pars plana (3ppv). După aceasta, vitrectorul a fost apoi înclinat în sus pentru a efectua o hialoido-zonulectomie și o iridectomie periferică dintr-o abordare posterioară.

doi pacienți au suferit o zonulectomie și iridectomie periferică dintr-o abordare anterioară. Aici AC a fost adâncit cu viscoelastic și a fost folosit un întreținător de curent alternativ. Dintr-o incizie limbală, vitrectorul a fost înclinat înapoi prin iridectomia periferică anterioară pentru a-l mări inițial și apoi manevrat în continuare posterior pentru a efectua și o zonulectomie.

rezultate

a se vedea tabelul rezumat 1.

Tabelul 1. Rezumat.

IOP

BCV

tratament

urmărire

caz

detalii

ochi

diagnostic

Chirurgie

Pre

Postează

Pre

Postează

Pre

Postează

(luni)

71 F

Right

CACG

Trab

Latanoprost, timolol & Acetazolomide SR 250mg BD

duotrav

30 M

Right

plateau iris syndrome

Trab

cosopt, latanoprost, brimonidine and acetazolomide 250mg BD

timolol

77 F

Right

CACG

Trab

cosopt

duotrav

Left

OHT and shallow AC

Phaco

timolol

duotrav

44 F

dreapta

sindromul irisului platoului

Trab

Acetazolomidă SR 250 OD

stânga

sindromul irisului platoului

Phaco-Trab

Acetazolomidă SR 250 OD

79 F

Left

CACG

Trab

Acetazolomide SR 250 BD

timolol

F= female, M= male, CACG= chronic angle closure glaucoma, OHT= ocular hypertension, AC= anterior chamber, Trab= Trabeculectomy, Phaco= Phacoemulsification of lens

Case 1

71 year old female diagnosed with chronic angle closure glaucoma (CACG) underwent uncomplicated trabeculectomy chirurgie. Presiunea intraoculară preoperatorie scăzută (Pio) a fost menținută numai cu medicație orală cu acetazolomidă. 2 săptămâni post op ea a fost remarcat de a avea un IOP ridicat de 34 pentru care ea a suferit Liza sutura cu laser și needling bleb cu 5 fluro-uracil. A fost intolerantă la atropină și a suferit o capsulotomie YAG și la fața hialoidă anterioară la 6 luni după operație. Pio a rămas ridicată (28mmhg) și a suferit o 3PPV combinată cu hialoido-zonulectomie. De atunci a fost menținută pe doi agenți topici, iar ultimul IOP a fost la 11, doi ani și jumătate după vitrectomie.

Cazul 2

un bărbat de 31 de ani cu sindrom de Iris plateau a suferit o intervenție chirurgicală dificilă de trabeculectomie. În timpul operației s-a observat că globul era tensionat pentru care a necesitat manitol intravenos. Irisul a ieșit prin sclerostomie și a fost folosit miochol. La o săptămână, IOP-ul său a fost de 26 mmHg cu un AC foarte superficial și a fost diagnosticat cu o direcție greșită apoasă. El a suferit 3PPV cu aprofundarea ulterioară a AC. După aceasta a fost controlat cu atropină, dar a dezvoltat o intoleranță. După 18 luni la oprirea atropinei, AC-ul său a fost foarte superficial, iar IOP-ul său a fost de 52 mmHg. El a suferit o vitrectomie suplimentară combinată cu facoemulsificarea lentilei, dar presiunea sa a rămas ridicată la 30. AC-ul său a scăzut progresiv și presiunea sa a crescut la 44. El a suferit o iridectomie, zonulectomie și vitrectomie anterioară dintr-o abordare anterioară cu aprofundarea imediată a camerei anterioare. IOP post op a fost de 18 ani și, în ciuda menținerii unui AC profund, IOP a crescut la 40 mmHg după patru luni și a fost supus revizuirii iridectomiei Periferice și a hyloidectomiei anterioare dintr-o abordare posterioară. Postul său IOP op a fost de 20 mmHg și a fost menținut timp de patru ani pe un singur agent topic.

Cazul 3

o femeie de 77 de ani cu CACG în ochiul drept și hipertensiune oculară cu ac superficial în stânga, a suferit o intervenție chirurgicală de trabeculectomie la ochiul drept care a suferit anterior o intervenție chirurgicală de cataractă. Dezorientarea apoasă a fost diagnosticată la două luni după operație. A dezvoltat o intoleranță la atropină, iar IOP a crescut constant pe parcursul a trei ani, când a suferit 3ppv combinat cu hialoido-zonulectomie. IOP-ul ei a fost controlat la 18 ani pe două picături topice timp de trei ani. În aceeași perioadă de timp a suferit o extracție necomplicată a cataractei (facoemulsificare) în ochiul stâng. La doi ani după aceasta, s-a remarcat că are un curent alternativ superficial și a crescut IOP la 32 mmHg. Ea a suferit 3ppv și hialoido-zonulectomie patru luni mai târziu. IOP-ul ei a fost controlat în ultimii patru ani la 15 pe două picături topice.

Cazul 4

o femeie de 44 de ani cu sindrom de Iris plateau și iridotomii periferice laser bilaterale anterioare a suferit o trabeculectomie dreaptă. Preop IOP a fost controlat cu 17 mmHg pe tablete de acetazolomidă. În prima zi după operație, s-a observat că are o presiune de 24 mmHg și a fost diagnosticată cu o direcție greșită apoasă. Ea a fost controlată cu acetazolomidă 250 mg QDS și a suferit o 3PPV și hialoido-zonulectomie în săptămâna următoare. IOP ei după aceasta a fost controlată la 12 mmHg pe nici un tratament topic, ea a rămas pe acetazolomidă pentru a controla IOP stânga. Mai târziu în aceeași lună, pacientul a suferit o phaco-trabeculectomie stângă. Misdirection apos a fost diagnosticat în prima zi post op din nou, cu o PIO de 12 mmHg. Ea a suferit o vitrectomie și hialoido-zonulectomie mai târziu în aceeași zi. Din păcate, recuperarea ei post-op a fost complicată de endoftalmită, unde vederea ei s-a redus la mișcările mâinilor în ochiul afectat. Ea a suferit o vitrectomie suplimentară cu antibiotice intra-vitreale cu rezoluție lentă a endoftalmitei. Ultimul ei IOP este de 14 mmHg în ochiul drept și 12 mmHg în stânga după un an și nu urmează niciun tratament. Vederea la ochiul stâng s-a redus de la 6/6 preop la 6/18.

cazul 5

o femeie de 79 de ani cu glaucom cu unghi îngust a suferit o trabeculectomie necomplicată la ochiul stâng. Un an mai târziu, ea a suferit o trabeculectomie la ochiul drept, complicată de o direcție greșită apoasă, diagnosticată la o săptămână după operație. ea a suferit un 3ppv și ulterior bleb needling două săptămâni mai târziu. Șase luni mai târziu a suferit o facoemulsifiacție necomplicată la cataracta stângă și a fost urmărită șase luni timp de cinci ani. În acest moment a avut o IOP ridicată la 22 mmHg cu un AC ușor superficial. Ea a fost tratată inițial cu picături de atropină care i-au adâncit AC, dar a continuat să aibă o IOP crescută la 30 mmHg. Presiunea a fost controlată cu acetazolomidă SR 250 mg administrată oral de două ori pe zi și cu doi agenți topici. Având în vedere AC profundă semnele ei nu au fost tipice de misdirection apoasă și ea a suferit o trabeculectomie refacere. La o săptămână după operație, AC a fost foarte superficială și a fost diagnosticată cu o direcție greșită apoasă. După nici o rezoluție după o săptămână, ea a mers sub o iridectomie periferică stângă, vitrectomie anterioară și zonulectomie dintr-o abordare anterioară. AC-ul ei s-a adâncit dramatic pe masă și a rămas adânc pe tot parcursul recuperării postoperatorii. În ultimii doi ani ea nu a avut nici o recurență. Ultimul ei IOP a fost de 12 mmHg în dreapta și 10 mmHg în stânga.

discuție

dezorientarea apoasă rezultă din fluxul posterior de apă în cavitatea vitroasă. Deși mecanismul nu este pe deplin înțeles, au fost sugerate o serie de posibilități, cum ar fi rotația anterioară a corpului ciliar care provoacă atingere ciliolenticulară și bloc ciliar, precum și anomalii ale coroidului, lentilei, zonulelor și vitreului .

prin crearea unei comunicări între camera anterioară și cavitatea vitroasă, fluxul apos poate fi restabilit în camera anterioară. Managementul Medical în direcția greșită apoasă constă în cicloplegie și agenți de scădere a PIO topici și/sau orali. La unii pacienți pseudofakici, capsulotomia laser YAG cu hialoidotomie este o opțiune, deoarece aceasta creează un canal pentru ca lichidul să curgă în camera anterioară odată ce fața hialoidă anterioară a fost întreruptă. Din păcate, un număr de pacienți nu răspund la tratament, iar la cei care o fac, există o rată ridicată de recidivă .

alte opțiuni includ ciclodiodul trans-scleral și iridoplazia laserului cu argon care încearcă să micșoreze procesele și astfel să rupă blocul ciliar . O vitrectomie totală pars plana poate facilita fluxul de apă în camera anterioară prin perturbarea feței hialoide anterioare, dar acest lucru poate să nu fie suficient pentru a rupe ciclul. Unul dintre motivele pentru o rată ridicată de recurență la pacienții care au avut vitrectomie singură se datorează dificultății de a stabili un flux neobstrucționat din cavitatea vitroasă în camera anterioară prin îndepărtarea feței hialoide anterioare . În seria noastră de cazuri, majoritatea pacienților au suferit o vitrectomie standard cu trei porturi pars plana combinată cu hialoido-zonulectomie prin iridotomia periferică preexistentă. Acest lucru ne simțim a fi cel mai important pas în procedură, deoarece stabilește comunicarea neobstrucționată. Doi pacienți au suferit o zonulectomie dintr-o abordare anterioară, cu adâncirea vizibilă imediată a AC, sugerând în continuare că această etapă este crucială pentru a permite apei să curgă în AC și să rupă ciclul. Din păcate, unul dintre acești pacienți a necesitat o intervenție chirurgicală suplimentară, sugerând că este necesară o iridectomie periferică de dimensiuni adecvate și zonulectomie pentru a obține un rezultat satisfăcător.

vitrectomia cu trei porturi pars plana combinată cu hialoido-zonulectomia este un tratament eficient pentru gestionarea dezorientării apoase; chirurgii cu experiență în segmentul anterior pot lua în considerare efectuarea unei iridectomii Periferice și a zonulectomiei dintr-o abordare anterioară ca o posibilă opțiune de management.

  1. Debrouwere V, Stalmans P, Van Calster J, Spileers W, Zeyen T, și colab. (2012) rezultatele diferitelor opțiuni de management pentru glaucomul malign: un studiu retrospectiv. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 250: 131-141.
  2. Harbour JW, Rubsamen PE, Palmberg P (1996) Pars vitrectomie plana în managementul glaucomului malign fakic și pseudofakic. Arch Ophthalmol 114: 1073-1078.
  3. Byrnes GA, LEEN MM, Wong TP, Benson WE (1995) vitrectomie pentru glaucomul cu bloc ciliar (malign). Oftalmologie 102: 1308-1311.
  4. Cashwell LF, Martin TJ (1992) glaucom malign după iridotomie cu laser. Oftalmologie 99: 651-658.
  5. Mastropasqua l, Ciancaglini M, Carpineto P, Lobefalo l, Gallenga PE (1994) sindromul de dezorientare apoasă: o complicație a neodimului: YAG posterior capsulotomy. J Cataract Refract Surg 20: 563-565.
  6. Lynch MG, Brown RH, Michels RG, Pollack IP, Stark WJ (1986) Surgical vitrectomy for pseudophakic malignant glaucoma. Am J Ophthalmol 102: 149-153.
  7. Quigley HA (2009) Angle-closure glaucoma-simpler answers to complex mechanisms: LXVI Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol 148: 657-669.
  8. Luntz MH, Rosenblatt M (1987) Malignant glaucoma. Surv Ophthalmol 32: 73-93.
  9. Ruben S, Tsai J, Hitchings RA (1997) Malignant glaucoma and its management. Br J Ophthalmol 81: 163-167.
  10. Chandler PA, Simmons RJ, Grant WM (1968) Malignant glaucoma. Medical and surgical treatment. Am J Ophthalmol 66: 495-502.
  11. Simmons RJ (1972) Malignant glaucoma. Br J Ophthalmol 56: 263-272.
  12. Sharma A, Sii F, Shah P, Kirkby GR (2006) Vitrectomy-phacoemulsification-vitrectomy for the management of aqueous misdirection syndromes in phakic eyes. Ophthalmology 113: 1968-1973.
  13. Bitrian E, Caprioli J (2010) Pars plana anterior vitrectomy, hyaloido-zonulectomy, and iridectomy for aqueous humor misdirection. Am J Ophthalmol 150: 82-87.
  14. Herschler J (1980) contracția Laser a proceselor ciliare. Un tratament pentru glaucom malign (bloc ciliar). Oftalmologie 87: 1155-1159.
  15. Stumpf TH, Austin M, Bloom PA, McNaught A, Morgan JE (2008) fotocoagularea cu laser a ciclodiodelor Transsclerale în tratamentul sindromului de dezorientare apoasă. Oftalmologie 115: 2058-2061.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.

Back to Top