Utilitário da Basílica Veia Transposição para o Acesso de Diálise

Resumo e Introdução

Resumo

Autólogo arteriovenosa de acesso é a chave para o sucesso a longo prazo com hemodiálise e é fortemente apoiado pela National Kidney Foundation Resultados de Diálise Iniciativa de Qualidade diretrizes. A transposição da veia basílica (BVT) cumpre a necessidade de um conduíte durável com altas taxas de patência e maturação. Esta revisão retrospectiva examina a experiência de um único grupo com este procedimento.Todos os doentes submetidos a TVB para hemodiálise com os dados de acompanhamento disponíveis foram revistos. As entrevistas por telefone foram utilizadas para complementar os dados clínicos sempre que necessário. A patência assistida funcional foi usada como ponto final para este procedimento, e se o acesso nunca foi usado para diálise, então a patência foi considerada zero. Intervenções secundárias realizadas enquanto o acesso permanecia patente e em uso não foram consideradas prejudiciais para a patente relatada.Cento e setenta BVTs em 162 doentes foram realizados entre novembro de 1992 e outubro de 2001. Havia 87 mulheres (53.7%) e 112 doentes Negros( 69, 1%); a hipertensão estava presente em 138 doentes (85, 2%) e diabetes em 89 doentes (54, 9%). Todos os anos, foi realizada uma incidência crescente de BVT na nossa população de diálise. O BVT foi realizado como o primeiro acesso nessa extremidade em 73 dos procedimentos (42,9%). A patência funcional (assistência primária) foi alcançada em 40,0% aos 2 anos e 15,2% aos 5 anos. A patência assistida média foi de 14,6 meses. Para manter a patência BVT, 40 intervenções secundárias percutâneas (69,0%) e 18 revisões cirúrgicas (31,0%) ocorreram em 32 pacientes (19,0%). Foi necessária ligação para inchaço em 4 doentes (2, 5%), e ocorreu síndrome de roubo em 3 Doentes (1, 9%).
BVT é um procedimento autólogo útil para hemodiálise e a alternativa de acesso preferencial em doentes sem uma veia cefálica adequada. Embora as patências permaneçam fracas em relação a outros procedimentos vasculares arteriais convencionais, o BVT é o nosso procedimento de acesso à hemodiálise mais durável e é muitas vezes o único canal autólogo disponível para a hemodiálise.

introdução

acesso à hemodiálise arteriovenosa autóloga tem sido o “padrão-ouro” para os doentes que necessitam de hemodiálise nos últimos 30 anos. Apesar das vantagens relatadas do acesso autólogo, a disponibilidade de material protético enxerto, juntamente com o desafiante candidato à diálise, levou a uma tendência de acesso primário à diálise de enxertos protéticos nos anos 1980 e 1990. Em reconhecimento a esta tendência infeliz, a National Kidney Foundation Dialisation Outlookes Quality Initiative (DOQI) usou evidências de estudos publicados e artigos de resumo para gerar Diretrizes de prática clínica, enfatizando uma mudança de volta para fístula arteriovenosa autóloga (AVF) como a chave para o sucesso da hemodiálise de longo prazo. Estas diretrizes iniciais propunham um objetivo de 50% de AVF autóloga como o acesso inicial, com uma prevalência de 40% de acesso autólogo para uma determinada prática ou unidade.

as orientações DOQI definem melhor a ordem pela qual o acesso deve ser tentado: (1) artéria radial da veia cefálica (pulso) AVF autóloga, (2) artéria braquial da veia cefálica (cotovelo) AVF autóloga e (3) enxerto arteriovenoso de material sintético ou fístula venosa Basílica braquial transposta. As Diretrizes DOQI reconhecem os problemas com a transposição da veia basílica (BVT) como dois: a transposição pode criar inchaço significativo do braço e dor do paciente ou pode ter uma maior incidência de síndrome de roubo subclávia e inchaço do braço do que outros tipos de fístula. Embora estas diretrizes permaneçam sugestões de prática clínica, entre muitos nefrologistas e cirurgiões, as Diretrizes permanecem o padrão contra o qual os programas de acesso à diálise são julgados.

nossa prática tem apoiado as Diretrizes DOQI; no entanto, seguindo estes padrões, muitos pacientes receberam um acesso protético primário secundário a veias do antebraço pequenas ou ausentes ou fluxo arterial pobre ao nível do pulso, particularmente em pacientes diabéticos. Além disso, o enxerto protético do antebraço muitas vezes leva a uma revisão mais proximal a cada falha, invadindo as veias superiores do braço com cada evento. Descobrimos que o uso de enxertos protéticos do antebraço, em particular, resultou na perda da veia basílica como um conduíte autólogo de revisões posteriores do enxerto avançando em direção à veia axilar. Por esta razão, bem como o desejo de aumentar nossa taxa de acesso autólogo, embarcamos em um programa de maior uso de BVT, reservando Enxertos protéticos para falha de fístulas radial-cefálicas, braquial-cefálicas e braquialbasilicas no mesmo braço.

a veia basílica oferece muitas vantagens sobre as outras veias do braço em relação ao acesso arteriovenoso. Em primeiro lugar, a veia basílica permanece escondida e relativamente não utilizada devido à sua posição profunda no lado medial do braço superior. Isto previne a venopunctura de rotina,com a consequente cicatriz e tromboflebite superficial. É a extremidade rara que não tem uma veia basílica adequada para a construção AVF. Em segundo lugar, a veia basílica é a maior veia superficial do braço, muitas vezes atingindo 10 mm ou mais de diâmetro máximo. Este tamanho permite a maturação rápida e canulação relativamente fácil, ambas as vantagens distintas no paciente obeso com diabetes tipo 2 com veias superficiais pobres de outra forma. Esta veia pode ser colocada numa posição superficial na extremidade mais obesa, permitindo a canulação em circunstâncias significativamente adversas para qualquer outro AVF autólogo.

apesar destas vantagens, várias desvantagens foram assinaladas nas notas de rodapé DOQI. Claramente, a criação de um BVT é um procedimento mais complicado do que outros procedimentos de acesso a diálise. No entanto, este procedimento é frequentemente realizado sob anestesia regional, assim como a maioria dos outros procedimentos de acesso. O inchaço agudo do braço, observado nas diretrizes, é uma combinação da dissecção maior, juntamente com o maior fluxo venoso visto após BVT. Este fluxo venoso elevado, no entanto, resulta na maturação precoce do BVT, bem como uma maior taxa de maturação global. Embora a incidência da síndrome de roubo subclávia após BVT é dito ser maior, muitos estudos sugerem exatamente o oposto. Embora o inchaço a longo prazo após BVT também tem sido notado, isso é comumente relacionado com o desenvolvimento de estenose de saída, em combinação com altas taxas de fluxo. Em qualquer procedimento de acesso venoso bem sucedido, a estenose venosa central continua a ser uma fonte significativa de morbilidade, e, a este respeito, BVT não é diferente.

finalmente, a veia basílica não pode ser clinicamente examinada como a veia cefálica ou as veias antecubitais. Como resultado, o uso de rotina de ecografia avaliação do sistema venoso torna-se integral para o sucesso de um programa de acesso autólogo usando BVT. No nosso centro, a avaliação pré-operatória de rotina por ultra-sonografia duplex antes da construção de qualquer acesso arteriovenoso tornou-se um padrão. O uso de rotina do mapeamento venoso ultrassom, incluindo as veias centrais, permitiu que o procedimento de acesso fosse adaptado para o paciente individual em um esforço para melhorar o resultado clínico.

dado este nível de controvérsia e conjectura, decidimos realizar esta revisão retrospectiva da nossa experiência com a BVT por um único grupo de cirurgiões vasculares certificados pelo Conselho, com atenção às consequências a curto e longo prazo desta abordagem.

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