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Resumo

Finalidade: Da gestão para aquosa desorientação continua a ser um desafio e inúmeras estratégias têm sido descritas. Infelizmente, a taxa de insucesso da terapia médica e laser é alta. Relatórios anteriores descrevem uma técnica de vitrectomia combinada com hialoido-zonulectomia para o tratamento de desorientação aquosa. Relatamos nossa série de casos de pacientes tratados com uma versão modificada desta técnica.Métodos: Sete casos consecutivos de desvio aquoso diagnosticados entre janeiro de 2006 e setembro de 2010 (7 olhos de 5 pacientes) foram incluídos no estudo. Cinco olhos foram submetidos a pars plana vitrectomia combinada com zonulectomia periférica, dois pacientes foram submetidos a uma zonulectomia periférica a partir de uma abordagem anterior. As medidas de resultado incluíram BCVA, pio, medicamentos e descobertas de lâmpadas cortadas.Resultados :Todos os doentes responderam à cirurgia com redução da PIO e aprofundamento da AC. Um doente necessitava de um procedimento adicional após 4 meses e um doente sofria de endoftalmite pós-operatória. Seguimento médio 27 meses (intervalo 14-42 meses).Conclusões :uma razão para a alta taxa de recorrência em pacientes que tiveram apenas vitrectomia é devido à dificuldade em estabelecer fluxo livre da cavidade vítrea para a câmara anterior. Nossa série de casos destaca a importância da zonulectomia que consideramos ser um passo crucial, pois estabelece a comunicação não obstruída.

três Pars plano vitrectomia de Porto combinado com hialoido-zonulectomia é um tratamento eficaz para o tratamento da desorientação aquosa; cirurgiões experientes do segmento anterior podem considerar a realização de uma iridectomia periférica e zonulectomia a partir de uma abordagem anterior.

palavras-Chave

aquosa desorientação, zonulectomy, hyaloido-zonulectomy, vitrectomia

Introdução

Aquosa, o engano é uma condição rara pensado para ser causado por aquosa sendo desviada, posteriormente, para a cavidade vítrea . Ocorre mais comumente após a cirurgia de filtração de glaucoma, mas pode ocorrer após a extração de catarata, Iridotomia laser, capsulotomia, terapia miótica e ciclofotocoagulação . É mais comum em pacientes que têm uma história de tratamento para o glaucoma de ângulo fechado . É caracterizado por escurecimento Central e periférico da câmara anterior (AC) com uma Iridotomia patente e sem evidência de hemorragia ou efusão supra-coroidal . A gestão de uma manobra de desorientação aquosa continua a ser um desafio e várias estratégias foram descritas. Terapias médicas com cicloplégicos e supressores aquosos, terapias laser com Iridotomia periférica e hialoidotomia anterior e terapia cirúrgica com pars plana vitrectomia foram todos descritos . Infelizmente, a taxa de insucesso da terapia médica e laser é alta. Relatórios anteriores descrevem uma técnica de vitrectomia combinada com hialoido-zonulectomia para o tratamento de desorientação aquosa . Relatamos nossa série de casos de pacientes gerenciados com uma versão modificada desta técnica, e em alguns casos realizada algum tempo após o diagnóstico de desorientação aquosa.Foram incluídos no estudo os métodos

7 casos consecutivos de desvio aquoso diagnosticados entre janeiro de 2006 e setembro de 2010 (7 olhos de 5 doentes). 5 olhos foram submetidos a pars plana vitrectomia combinada com hialoido-zonulectomia periférica, dois pacientes foram submetidos a uma zonulectomia periférica a partir de uma abordagem anterior.

técnica cirúrgica: os doentes foram submetidos a 3 port pars plano core vitrectomy (3PPV). Depois disso, o vitrector foi então inclinado para cima para realizar uma hialoido-zonulectomia e uma iridectomia periférica a partir de uma abordagem posterior.

dois doentes foram submetidos a uma zonulectomia e iridectomia periférica a partir de uma abordagem anterior. Aqui o AC foi aprofundado com o viscoelastic e um mantenedor AC foi usado. A partir de uma incisão limbal, o vitrector foi inclinado para trás através da iridectomia periférica anterior para inicialmente ampliá-lo e, em seguida, manobrado posteriormente para realizar uma zonulectomia também.

resultados

ver Quadro 1.

Quadro 1. Resumo.

IOP

BCVA

Tratamento

Siga até

Caso

Detalhes

Olho

Diagnóstico

Cirurgia

Pré

Post

Pré

Post

Pré

Post

(meses)

71 F

Right

CACG

Trab

Latanoprost, timolol & Acetazolomide SR 250mg BD

duotrav

30 M

Right

plateau iris syndrome

Trab

cosopt, latanoprost, brimonidine and acetazolomide 250mg BD

timolol

77 F

Right

CACG

Trab

cosopt

duotrav

Left

OHT and shallow AC

Phaco

timolol

duotrav

44 F

Direito

planalto íris síndrome de

situado em frente à Trab

Acetazolomide SR 250 OD

Esquerda

planalto íris síndrome de

como Faco-Trab

Acetazolomide SR 250 OD

79 F

Left

CACG

Trab

Acetazolomide SR 250 BD

timolol

F= female, M= male, CACG= chronic angle closure glaucoma, OHT= ocular hypertension, AC= anterior chamber, Trab= Trabeculectomy, Phaco= Phacoemulsification of lens

Case 1

71 year old female diagnosed with chronic angle closure glaucoma (CACG) underwent uncomplicated trabeculectomy cirurgiao. A sua baixa pressão intra-ocular pré-operatória (pio) só foi mantida com a medicação oral para a acetazolomida. Duas semanas após a operação, ela foi notada por ter um IOP elevado de 34 para o qual ela passou por lise de sutura laser e Borb needling com 5 fluro-uracil. Ela era intolerante à atropina e foi submetida a Capsulotomia YAG e à face hialóide anterior 6 meses após a operação. sua pio permaneceu alta (28mmHg) e ela foi submetida a uma 3PPV combinada com hialoido-zonulectomia. Desde então, ela tem sido mantida em dois agentes tópicos e sua última Pio foi 11, dois anos e meio após a vitrectomia.

Case 2

A 31 year old men with plateau iris syndrome underwent difficult trabeculectomy surgery. Durante a cirurgia foi observado que o globo estava tenso para o qual ele precisava de manitol intravenoso. A íris protrudida através da esclerostomia e miochol foi usado. Numa semana, a sua pio era de 26 mmHg com um ar condicionado muito superficial e foi-lhe diagnosticado uma manobra de distracção aquosa. Ele passou por 3PPV com posterior aprofundamento do AC. Depois disso, ele foi controlado com atropina, mas desenvolveu uma intolerância. Depois de 18 meses a parar a atropina, o ar condicionado dele foi muito superficial e a sua Pio foi de 52 mmHg. Ele passou por uma outra vitrectomia combinada com a facoemulsificação da lente, mas sua pressão permaneceu alta aos 30. Seu AC gradualmente diminuiu e sua pressão aumentou para 44. Ele foi submetido a uma iridectomia, zonulectomia e vitrectomia anterior a partir de uma aproximação anterior com aprofundamento imediato da câmara anterior. Sua PII pós-operatória tinha 18 anos e apesar de manter um AC profundo seu PII aumentou para 40 mmHg após quatro meses e ele foi submetido a revisão de sua iridectomia periférica e hiloidectomia anterior a partir de uma abordagem posterior. A sua operação pós-operatória foi de 20 mmHg e foi mantida durante quatro anos com apenas um agente tópico.

caso 3

uma mulher de 77 anos com CACG no olho direito e hipertensão ocular com um AC superficial à esquerda, foi submetida a uma cirurgia de trabeculectomia para o olho direito que havia sido previamente submetida a uma cirurgia de catarata. Uma solução aquosa foi diagnosticada dois meses após a operação. Ela desenvolveu uma intolerância à atropina e sua pio aumentou de forma constante ao longo de três anos, quando ela passou por 3PPV combinado com hialoido-zonulectomia. A sua Pio foi controlada aos 18 anos com duas gotas tópicas durante três anos. Durante o mesmo período, ela passou por uma extração de catarata não complicada (phacoemulsificação) em seu olho esquerdo. Dois anos depois, ela teve um ar condicionado superficial e levantou a PIO a 32 mmHg. Ela passou por 3ppv e hialoido-zonulectomia quatro meses depois. A sua Pio foi controlada nos últimos quatro anos, aos 15 anos, em duas gotas tópicas.

Case 4

a 44 year old female with plateau iris syndrome and previous bilateral laser peripheral iridotomies underwent a right trabeculectomy. A sua pré-Pio foi controlada com 17 mmHg em comprimidos de acetazolomida. No primeiro dia após a operação, ela foi notada como tendo uma pressão de 24 mmHg e foi diagnosticada com uma distração aquosa. Foi controlada com 250 mg de acetazolomida QDS e foi submetida a uma 3ppv e hialoido-zonulectomia na semana seguinte. A PIO após este tratamento foi controlada a 12 mmHg sem tratamento tópico, ela permaneceu com acetazolomida para controlar a PIO esquerda. Mais tarde, no mesmo mês, o paciente passou por uma faco-trabeculectomia esquerda. Uma falha aquosa foi diagnosticada no primeiro dia após a operação novamente, com uma Pio de 12 mmHg. Ela passou por uma vitrectomia e hialoido-zonulectomia mais tarde no mesmo dia. Infelizmente, sua recuperação pós-operatória foi complicada por endoftalmite, onde sua visão reduzida aos movimentos da mão no olho afetado. Ela passou por uma outra vitrectomia com antibióticos intra-vitrais com resolução lenta da endoftalmite. Sua última PIO é de 14 mmHg em seu olho direito e 12 mmHg em sua esquerda após um ano e ela está sem tratamento. A visão no olho esquerdo reduziu-se de 6/6 para 6/18.

Case 5

a 79 year old female with narrow angle glaucoma underwent an uncomlicated trabeculectomy to her left eye. Um ano depois, ela passou por uma trabeculectomia ao seu olho direito complicada por uma solução aquosa diagnosticada uma semana após a operação. ela passou por uma 3PPV e subsequente bleb needling duas semanas depois. Seis meses depois, ela passou por uma facoemulsifiação descomplicada em sua catarata esquerda e foi seguido seis meses por cinco anos. Nesta altura, ela tinha uma pio elevada a 22 mmHg com um AC ligeiramente superficial. Ela foi tratada inicialmente com gotas de atropina que aprofundaram a AC, mas ela continuou a ter uma pio elevada a 30 mmHg. A pressão foi controlada com 250 mg de acetazolomida por via oral, duas vezes por dia, e com dois agentes tópicos. Devido ao ar profundo, os seus sinais não eram típicos de uma distracção aquosa e ela passou por uma trabeculectomia. Uma semana após a operação, o ar condicionado foi muito superficial e ela foi diagnosticada com uma manobra de distracção aquosa. Após nenhuma resolução após uma semana ela foi submetida a uma iridectomia periférica esquerda, vitrectomia anterior e zonulectomia de uma abordagem anterior. Seu AC se aprofundou dramaticamente sobre a mesa e permaneceu profundo durante toda a sua recuperação pós-operatória. Nos últimos dois anos ela não teve nenhuma recorrência. A última pio dela foi 12 mmHg à direita e 10 mmHg à esquerda.

discussão

desvio aquoso resulta do fluxo posterior de água para a cavidade vítrea. Embora o mecanismo não é completamente compreendido, várias hipóteses têm sido sugeridas, tais como a rotação anterior do corpo ciliar causando ciliolenticular toque ciliar e bloco, bem como anormalidades na coróide, lente, zonules e vítreo .Ao criar uma comunicação entre a câmara anterior e a cavidade vítrea, o fluxo aquoso pode ser restabelecido para a câmara anterior. A gestão médica em situações de desorientação aquosas consiste em cicloplegia e agentes de redução da PIO tópicos e/ou orais. Em alguns pacientes pseudofáquicos, a capsulotomia laser YAG com hialoidotomia é uma opção, pois isso cria um canal para fluir para a câmara anterior, uma vez que a face hialóide anterior foi rompida. Infelizmente, alguns pacientes não respondem ao tratamento e naqueles que o fazem, há uma alta taxa de recaída .

outras opções incluem ciclodiodo trans-escleral e iridoplasy laser argon que tenta encolher os processos e, assim, quebrar o bloco ciliar . Uma pars plana vitrectomia total pode facilitar o fluxo de água para a câmara anterior, rompendo a face hialóide anterior, no entanto isso pode não ser suficiente para quebrar o ciclo. Uma das razões para uma alta taxa de recorrência em pacientes que tiveram vitrectomia sozinho é devido à dificuldade em estabelecer fluxo Desobstruído da cavidade vítrea para a câmara anterior, removendo a face hialóide anterior . Em nossa série de casos, a maioria dos pacientes foram submetidos a uma piridotomia periférica padrão de três portas plano vitrectomia combinada com hialoido-zonulectomia através da Iridotomia periférica pré-existente. Consideramos que este é o passo mais importante no processo, na medida em que estabelece a comunicação não obstruída. Dois pacientes foram submetidos a uma zonulectomia a partir de uma abordagem anterior, com aprofundamento visível imediato do AC, sugerindo ainda que este passo é crucial para permitir que a água flua para o AC e quebrar o ciclo. Infelizmente, um destes pacientes necessitou de uma cirurgia extra, sugerindo uma iridectomia periférica de tamanho adequado e zonulectomia é necessária para alcançar um resultado satisfatório.

Três porta de vitrectomia pars plana combinado com hyaloido-zonulectomy é um tratamento eficaz para a gestão dos aquosa desorientação; experiência anterior segmento de cirurgiões pode considerar a realização de um periférico iridectomy e zonulectomy a partir de uma abordagem anterior como uma possível opção de gestão.

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