Użyteczność transpozycji żyły bazylejskiej w dostępie do dializ

streszczenie i wprowadzenie

Streszczenie

autologiczny dostęp tętniczo-żylny jest kluczem do długoterminowego sukcesu hemodializy i jest silnie wspierany przez wytyczne National Kidney Foundation ‘ s Dializ Outcomes Quality Initiative guidelines. Transpozycja żyły bazylejskiej (BVT) spełnia zapotrzebowanie na trwały przewód o wysokiej drożności i szybkości dojrzewania. Ten retrospektywny przegląd analizuje doświadczenia jednej grupy z tą procedurą.
wszyscy pacjenci poddawani hemodializie metodą BVT z dostępnymi danymi kontrolnymi zostali poddani przeglądowi. W razie potrzeby wykorzystano wywiady telefoniczne w celu uzupełnienia danych klinicznych. Jako punkt końcowy tej procedury użyto drożności wspomaganej funkcjonalnie, a jeśli dostęp nigdy nie był używany do dializy, drożność uznano za zerową. Interwencje wtórne przeprowadzone w czasie, gdy dostęp pozostawał patentowy i był używany, nie zostały uznane za szkodliwe dla zgłoszonej drożności.
w okresie od listopada 1992 r.do października 2001 r. wykonano sto siedemdziesiąt BVT u 162 pacjentów. Było 87 kobiet (53.7%) i 112 pacjentów rasy czarnej (69,1%); nadciśnienie tętnicze występowało u 138 pacjentów (85,2%), a cukrzycę u 89 pacjentów (54,9%). Każdego roku w naszej populacji dializ wykonywano coraz częstsze badania BVT. BVT wykonano jako pierwszy dostęp w tej kończynie w 73 zabiegach (42,9%). Drożność czynnościowa (pierwotna pomoc) została osiągnięta u 40,0% po 2 latach i u 15,2% po 5 latach. Średnia drożność wspomagana wynosiła 14,6 miesiąca. W celu utrzymania drożności BVT u 32 pacjentów (19,0%) przeprowadzono 40 przezskórnych interwencji wtórnych (69,0%) i 18 operacji chirurgicznych (31,0%). Podwiązanie obrzęku było konieczne u 4 pacjentów (2,5%), a zespół steal wystąpił u 3 pacjentów (1,9%).
BVT jest przydatną procedurą autologiczną do hemodializy i preferowaną alternatywą dostępu u pacjentów bez odpowiedniej żyły głowowej. Chociaż patencje pozostają słabe w porównaniu do innych konwencjonalnych zabiegów naczyniowych tętnic, BVT jest naszą najtrwalszą procedurą dostępu do hemodializy i często jest jedynym dostępnym autologicznym przewodem do hemodializy.

wprowadzenie

autologiczna hemodializa tętniczo-żylna jest “złotym standardem” dla pacjentów wymagających hemodializy przez ostatnie 30 lat. Pomimo zgłoszonych zalet dostępu autologicznego, dostępność materiału do przeszczepu protetycznego, w połączeniu z wymagającym kandydatem do dializy, doprowadziła do tendencji dostępu do pierwotnego przeszczepu protetycznego do dializy w latach 80. i 90. W uznaniu tej niefortunnej tendencji Krajowa Fundacja ds. wyników Dializ (Doqi) wykorzystała dowody z opublikowanych badań i artykułów podsumowujących do wygenerowania wytycznych dotyczących praktyki klinicznej, podkreślając powrót do autologicznej przetoki tętniczo-żylnej (AVF) jako klucza do długotrwałej udanej hemodializy. Te wstępne wytyczne proponowały cel 50% autologicznego dostępu AVF jako początkowego dostępu, z 40% rozpowszechnieniem autologicznego dostępu dla danej praktyki lub jednostki.

wytyczne DOQI określają kolejność prób dostępu: (1) tętnica promieniowa do żyły głowowej (nadgarstek) autologiczna AVF, (2) tętnica ramienna do żyły głowowej (łokieć) autologiczna AVF oraz (3) przeszczep tętniczo-żylny z materiału syntetycznego lub przetoka żyły bazylejowej ramiennej. Wytyczne DOQI uznają problemy z transpozycją żyły bazylejskiej (BVT) jako dwa: transpozycja może powodować znaczny obrzęk ramienia i ból pacjenta lub może mieć większą częstość występowania zespołu kradzieży podobojczykowej i obrzęku ramienia niż inne typy przetok. Mimo że wytyczne te pozostają sugestiami praktyki klinicznej, wśród wielu nefrologów i chirurgów wytyczne pozostają standardem, na podstawie którego oceniane są programy dostępu do dializ.

nasza praktyka wspierała wytyczne DOQI; jednak przestrzegając tych standardów, wielu pacjentów otrzymało podstawowy dostęp protetyczny wtórny do małych lub nieobecnych żył przedramienia lub słabego przepływu tętniczego na poziomie nadgarstka, szczególnie u pacjentów z cukrzycą. Ponadto proteza przedramienia często prowadzi do bardziej proksymalnej rewizji przy każdej awarii, ingerując w żyły górnej ręki z każdym zdarzeniem. Okazało się, że zastosowanie protezy pętli przedramienia, w szczególności, spowodowało utratę żyły bazylejskiej jako przewodu autologicznego z kolejnych rewizji przeszczepów postępujących w kierunku żyły pachowej. Z tego powodu, jak również chęć zwiększenia naszego autologicznego dostępu, rozpoczęliśmy program wyższego stosowania BVT, rezerwując przeszczepy protetyczne na niewydolność przetok promieniowo-głowowych, ramienno-głowowych i ramienno-podstawnych w tym samym ramieniu.

żyła bazylikowa ma wiele zalet w stosunku do innych żył ramienia w stosunku do dostępu tętniczo-żylnego. Po pierwsze, żyła bazylikowa pozostaje ukryta i stosunkowo nieużywana ze względu na głębokie położenie po przyśrodkowej stronie ramienia. Zapobiega to rutynowej wkłuciu żyły, z towarzyszącymi bliznami i powierzchownym zakrzepowym zapaleniem żył, które powoduje. Jest to rzadka kończyna, która nie ma odpowiedniej żyły bazylicznej do budowy AVF. Po drugie, żyła bazylikowa jest największą żyłą powierzchowną w ramieniu, często osiągając 10 mm lub więcej maksymalnej średnicy. Ten rozmiar umożliwia szybkie dojrzewanie i stosunkowo łatwą kaniulację, obie wyraźne zalety u otyłego pacjenta z cukrzycą typu 2 z ubogimi żyłami powierzchownymi w przeciwnym razie. Żyła ta może być umieszczona w powierzchownej pozycji w najbardziej otyłej kończynie, umożliwiając kaniulację w znacznie niekorzystnych okolicznościach dla innych autologicznych AVF.

pomimo tych zalet w przypisach DOQI odnotowano kilka wad. Oczywiście stworzenie BVT jest bardziej skomplikowaną procedurą niż inne procedury dostępu do dializ. Niemniej jednak, procedura ta jest często wykonywana w znieczuleniu regionalnym, jak większość innych procedur dostępu. Ostry obrzęk ramienia, odnotowany w wytycznych, jest połączeniem większego rozwarstwienia, połączonego z wyższym przepływem żylnym obserwowanym po BVT. Ten wysoki przepływ żylny powoduje jednak wczesne dojrzewanie BVT, a także wyższy ogólny wskaźnik dojrzewania. Chociaż częstość występowania podobojczykowego zespołu kradzieży po BVT jest wyższa, wiele badań sugeruje dokładnie odwrotnie. Chociaż odnotowano również długotrwały obrzęk po BVT, jest to zwykle związane z rozwojem zwężenia odpływu, w połączeniu z wysokimi przepływami. W każdej udanej procedurze dostępu żylnego Centralne zwężenie żylne pozostaje znaczącym źródłem zachorowalności, a pod tym względem BVT nie jest inny.

wreszcie, żyła bazylikowa nie może być badana klinicznie, jak żyła głowowa lub żyły przedkubitalne. W rezultacie rutynowe stosowanie ultradźwiękowej oceny układu żylnego staje się integralną częścią sukcesu programu autologicznego dostępu z wykorzystaniem BVT. W naszym centrum standardem stała się rutynowa przedoperacyjna ocena pacjenta metodą ultrasonografii dupleks przed budową jakiegokolwiek dostępu tętniczo-żylnego. Rutynowe stosowanie ultradźwiękowego mapowania żył, w tym żył centralnych, pozwoliło na dostosowanie procedury dostępu do indywidualnego pacjenta w celu poprawy wyników klinicznych.

biorąc pod uwagę ten poziom kontrowersji i przypuszczeń, postanowiliśmy przeprowadzić retrospektywny przegląd naszych doświadczeń z BVT przez jedną grupę certyfikowanych chirurgów naczyniowych, zwracając uwagę na krótko – i długoterminowe konsekwencje tego podejścia.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.

Back to Top