spójrz na ostatnie artykuły

Streszczenie

cel: zarządzanie w przypadku wprowadzenia w błąd wodnego pozostaje wyzwaniem i opisano liczne strategie. Niestety wskaźnik niepowodzenia terapii medycznej i laserowej jest wysoki. Wcześniejsze doniesienia opisują technikę połączonej witrektomii z hialoido-zonulektomią w leczeniu błędnego ukierunkowania wodnego. Zgłaszamy serię przypadków pacjentów leczonych zmodyfikowaną wersją tej techniki.

: Do badania włączono siedem kolejnych przypadków błędnego ukierunkowania wody, zdiagnozowanych między styczniem 2006 a wrześniem 2010 (7 oczu na 5 pacjentów). Pięć oczu poddano witrektomii pars plana w połączeniu z zonulektomią obwodową, dwóch pacjentów poddano zonulektomii obwodowej z przedniego podejścia. Środki wynik obejmowały BCVA, IOP, leki i wyniki lampy szczelinowej.

wyniki: wszyscy pacjenci zareagowali na operację zmniejszeniem IOP i pogłębieniem AC. Jeden pacjent potrzebował dodatkowego zabiegu po 4 miesiącach, a jeden pacjent cierpiał na pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej. Średnia obserwacja 27 miesięcy (zakres 14-42 miesięcy).

wnioski: powodem wysokiego wskaźnika nawrotów u pacjentów po samej witrektomii jest trudność w ustaleniu niezakłóconego przepływu z jamy ciała szklistego do komory przedniej. Nasza seria przypadków podkreśla znaczenie zonulektomii, która naszym zdaniem jest kluczowym krokiem, ponieważ ustanawia niezakłóconą komunikację.

witrektomia z trzema portami Pars plana w połączeniu z hialoido-zonulektomią jest skutecznym sposobem leczenia błędnego ukierunkowania wody; doświadczeni chirurdzy odcinka przedniego mogą rozważyć wykonanie obwodowej irydektomii i zonulektomii z przedniego podejścia.

słowa kluczowe

wodnista dezorientacja, zonulektomia, hialoido-zonulektomia, witrektomia

wprowadzenie

wodna dezorientacja jest rzadkim stanem, który uważa się za spowodowany przez odprowadzenie wody z tyłu do jamy ciała szklistego . Najczęściej występuje po operacji przesączania jaskry, ale może wystąpić po ekstrakcji zaćmy, irydotomii laserowej, kapsulotomii, terapii miotycznej i cyklofotokoagulacji . Częściej występuje u pacjentów, u których w przeszłości stosowano leczenie jaskry z zamknięciem kąta .

charakteryzuje się centralnym i obwodowym spłyceniem komory przedniej (AC) Z patentową irydotomią i brakiem dowodów na krwotok nadchoroidalny lub wysięk . Zarządzanie wprowadzaniem w błąd w wodzie pozostaje wyzwaniem i opisano liczne strategie. Opisano terapie medyczne cykloplegią i wodnymi środkami tłumiącymi, terapie laserowe z obwodową irydotomią i hialoidotomią przednią oraz leczenie chirurgiczne witrektomią pars plana. Niestety wskaźnik niepowodzenia terapii medycznej i laserowej jest wysoki. Wcześniejsze doniesienia opisują technikę połączonej witrektomii z hialoido-zonulektomią w leczeniu błędnego ukierunkowania wodnego . Zgłaszamy serię przypadków pacjentów leczonych zmodyfikowaną wersją tej techniki, a w niektórych przypadkach wykonywanych jakiś czas po rozpoznaniu błędnego ukierunkowania wodnego.

metody

do badania włączono 7 kolejnych przypadków błędnego ukierunkowania wody rozpoznanych między styczniem 2006 a wrześniem 2010 (7 oczu z 5 pacjentów). 5 oczu poddano witrektomii pars plana połączonej z obwodową hialoido-zonulektomią, dwóch pacjentów poddano obwodowej zonulektomii z przedniego podejścia.

technika chirurgiczna: pacjenci przeszli witrektomię rdzeniową 3-port Pars plana (3ppv). Następnie witrektomię skierowano do góry w celu wykonania hialoido-zonulektomii i obwodowej irydektomii z tylnego podejścia.

dwóch pacjentów poddano zonulektomii i obwodowej irydektomii z przedniego podejścia. Tutaj AC został pogłębiony lepkosprężystą i zastosowano opiekuna AC. Po nacięciu limbal witrektor był odchylany do tyłu przez poprzednią obwodową irydektomię, aby początkowo ją powiększyć, a następnie manewrował dalej po sobie, aby wykonać również zonulektomię.

wyniki

patrz tabela podsumowująca 1.

Tabela 1. Podsumowanie.

F= female, M= male, CACG= chronic angle closure glaucoma, OHT= ocular hypertension, AC= anterior chamber, Trab= Trabeculectomy, Phaco= Phacoemulsification of lens

Case 1

71 year old female diagnosed with chronic angle closure glaucoma (CACG) underwent uncomplicated trabeculectomy operacja. Jej niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe przed operacją (IOP) utrzymywało się tylko przy doustnym leczeniu acetazolomidem. 2 tygodnie po operacji stwierdzono, że miała podniesiony IOP o 34, dla którego przeszła laserową lizę szwu i igłowanie bleb z 5 fluro-uracylem. Była nietolerancyjna na atropinę i została poddana kapsulotomii YAG i przedniej twarzy hialoidowej 6 miesięcy po operacji. jej IOP pozostał wysoki (28mmHg) i przeszła 3ppv w połączeniu z hialoido-zonulektomią. Od tego czasu była utrzymywana na dwóch miejscowych środkach, a jej ostatni IOP był 11, dwa i pół roku po witrektomii.

Przypadek 2

31-letni mężczyzna z zespołem tęczówki plateau przeszedł trudną operację trabekulektomii. Podczas operacji zauważono, że Globus był napięty, dla którego wymagał dożylnego podania mannitolu. Tęczówka wystała przez sklerostomię i zastosowano miochol. W jednym tygodniu jego IOP było 26 mmHg z bardzo płytkim AC i zdiagnozowano u niego zmyłkę wodną. Przeszedł 3ppv z późniejszym pogłębieniem AC. Następnie był kontrolowany atropiną, ale rozwinęła się nietolerancja. Po 18 miesiącach od zatrzymania atropiny jego AC było bardzo płytkie, a jego ciśnienie tętnicze wynosiło 52 mmHg. Przeszedł kolejną witrektomię połączoną z fakoemulsyfikacją soczewki, ale jego ciśnienie utrzymało się na wysokim poziomie 30. Jego AC stopniowo spłycała i jego ciśnienie wzrosło do 44. Przeszedł irydektomię, zonulektomię i witrektomię przednią z przedniego podejścia z natychmiastowym pogłębieniem komory przedniej. Jego pooperacyjny IOP miał 18 lat i pomimo utrzymania głębokiego AC jego IOP wzrósł do 40 mmHg po czterech miesiącach i przeszedł rewizję obwodowej irydektomii i hyloidektomii przedniej z podejścia tylnego. Jego IOP po operacji wynosiło 20 mmHg I utrzymywało się przez cztery lata pod wpływem tylko jednego środka miejscowego.

Przypadek 3

77-letnia kobieta z CACG w prawym oku i nadciśnieniem ocznym z płytkim AC w lewym, przeszła operację trabekulektomii prawego oka, która wcześniej była poddawana operacji zaćmy. Dwa miesiące po operacji rozpoznano zmyłkę wodną. Rozwinęła nietolerancję atropiny, a jej IOP stale wzrastał w ciągu trzech lat, gdy przeszła 3PPV w połączeniu z hialoido-zonulektomią. Jej IOP kontrolowano przy 18-tce dwoma miejscowymi kroplami przez trzy lata. W tym samym okresie przeszła nieskomplikowaną ekstrakcję zaćmy (fakoemulsyfikację) w lewym oku. Dwa lata później zauważono, że ma płytką AC i podniesiony IOP o 32 mmHg. Cztery miesiące później przeszła 3PPV i hialoido-zonulektomię. Przez ostatnie 4 lata kontrolowano jej IOP w wieku 15 lat, po dwóch kroplach.

przypadek 4

44-letnia kobieta z zespołem tęczówki plateau i wcześniejszą obustronną laserową obwodową irydotomią została poddana prawej trabekulektomii. Jej preop IOP był kontrolowany przez tabletki acetazolomidu o wartości 17 mmHg. W pierwszym dniu po operacji stwierdzono, że ciśnienie wynosi 24 mmHg I zdiagnozowano u niej zmyłkę wodną. Była kontrolowana za pomocą acetazolomidu w dawce 250 mg QDS i przeszła 3ppv i hialoido-zonulektomię w następnym tygodniu. Jej IOP po tym była kontrolowana przy 12 mmHg bez leczenia miejscowego, pozostała na acetazolomidzie, aby kontrolować lewy IOP. W tym samym miesiącu pacjent przeszedł lewostronną fazę-trabekulektomię. W pierwszym dniu po operacji ponownie zdiagnozowano błąd w wodzie, z IOP wynoszącym 12 mmHg. Tego samego dnia przeszła witrektomię i hialoido-zonulektomię. Niestety jej powrót do zdrowia po operacji był skomplikowany przez zapalenie wnętrza gałki ocznej, gdzie jej wzrok zmniejszył się do ruchów dłoni w dotkniętym oku. Przeszła kolejną witrektomię z antybiotykami wewnątrz ciała szklistego z powolnym ustępowaniem zapalenia wnętrza gałki ocznej. Jej ostatni IOP wynosi 14 mmHg W prawym oku i 12 mmHg W lewym po roku i nie jest na leczeniu. Widzenie w lewym oku zmniejszyło się z 6/6 przedplecza do 6/18.

przypadek 5

79-letnia kobieta z jaskrą z wąskim kątem przesączania przeszła nieskomplikowaną trabekulektomię lewego oka. Rok później przeszła trabekulektomię prawego oka, która została zdiagnozowana tydzień po operacji. dwa tygodnie później przeszła 3ppv, a następnie bleb needling. Sześć miesięcy później przeszła nieskomplikowaną fakoemulsyfikację lewej zaćmy i była obserwowana sześć miesięcy przez pięć lat. W tym momencie miała podwyższony IOP o 22 mmHg z lekko płytkim AC. Początkowo była leczona kroplami atropiny, które pogłębiły jej AC, ale nadal miała podniesiony IOP przy 30 mmHg. Ciśnienie było kontrolowane za pomocą doustnego acetazolomidu SR w dawce 250 mg dwa razy na dobę i dwóch leków stosowanych miejscowo. Biorąc pod uwagę głęboki AC, jej objawy nie były typowe dla błędnego ukierunkowania wody i przeszła ponowną trabekulektomię. Tydzień po operacji AC była bardzo płytka i zdiagnozowano u niej zmyłkę wodną. Po żadnym rozwiązaniu po tygodniu przeszła lewostronną irydektomię obwodową, witrektomię przednią i zonulektomię z przedniego podejścia. Jej AC pogłębiła się dramatycznie na stole i pozostała głęboko przez cały czas pooperacyjnego powrotu do zdrowia. Przez ostatnie dwa lata nie miała nawrotów. Jej ostatnie ciśnienie tętnicze wynosiło 12 mmHg w prawej i 10 mmHg w lewej.

dyskusja

zmylenie wodne wynika z tylnego przepływu wody do jamy ciała szklistego. Chociaż mechanizm nie jest w pełni zrozumiałe, szereg możliwości zostały zasugerowane, takie jak przedni obrót ciała rzęskowego powodując dotyku rzęskowego i rzęskowego bloku, jak również nieprawidłowości w naczyniówce, soczewki, zonules i ciała szklistego .

tworząc komunikację między komorą przednią a jamą ciała szklistego, przepływ wodny może zostać przywrócony do komory przedniej. Postępowanie medyczne w błędnym kierowaniu wodnym składa się z cykloplegii i miejscowych i / lub doustnych środków obniżających IOP. U niektórych pacjentów pseudofakicznych, laserowa kapsulotomia YAG z hialoidotomią jest opcją, ponieważ tworzy to kanał dla przepływu płynu do komory przedniej po uszkodzeniu przedniej twarzy hialoidalnej. Niestety, wielu pacjentów nie reaguje na leczenie, a u tych, którzy to robią, istnieje wysoki wskaźnik nawrotów.

inne opcje obejmują cyklodiodę Trans-twardówki i irydoplazję lasera argonowego, która próbuje zmniejszyć procesy, a tym samym złamać blok rzęskowy . Całkowita witrektomia pars plana może ułatwić przepływ wody do komory przedniej poprzez zakłócenie przedniej twarzy hialoidowej, jednak może to nie wystarczyć do przerwania cyklu. Jedną z przyczyn wysokiego wskaźnika nawrotów u pacjentów, którzy przeszli witrektomię, jest trudność w ustaleniu niezakłóconego przepływu z jamy ciała szklistego do komory przedniej poprzez usunięcie przedniej twarzy hialoidalnej . W naszej serii przypadków większość pacjentów przeszła standardową witrektomię trójportową pars plana połączoną z hialoido-zonulektomią poprzez istniejącą wcześniej obwodową irydotomię. Uważamy, że jest to najważniejszy krok w procedurze, ponieważ ustanawia niezakłóconą komunikację. Dwóch pacjentów poddano zonulektomii z przedniego podejścia, z natychmiastowym widocznym pogłębieniem AC, co sugeruje, że ten etap jest kluczowy w umożliwieniu wodnemu przepływowi do AC i przerwaniu cyklu. Niestety jeden z tych pacjentów wymagał dodatkowej operacji, sugerując odpowiednią wielkość obwodowej irydektomii i zonulektomii, aby osiągnąć zadowalający wynik.

witrektomia Trójpierścieniowa Pars plana w połączeniu z hialoido-zonulektomią jest skutecznym sposobem leczenia błędnego ukierunkowania wody; doświadczeni chirurdzy odcinka przedniego mogą rozważyć wykonanie obwodowej irydektomii i zonulektomii z przedniego podejścia jako możliwą opcję leczenia.

1. Debrouwere V, Stalmans P, Van Calster J, Spileers w, Zeyen T, et al. (2012) Outcomes of different management options for malignant glaucoma: a retrospektywne badanie. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 250: 131-141.
2. Harbour JW, Rubsamen PE, Palmberg P (1996) Pars Plana vitrectomy in the management of phakic and pseudophakic malignant glaucoma. Arch Ophthalmol 114: 1073-1078.
3. Byrnes GA, Leen MM, Wong TP, Benson WE (1995) witrektomia dla bloku rzęskowego (złośliwego) jaskry. Ophthalmology 102: 1308-1311.
4. Cashwell LF, Martin TJ (1992) Malignant glaucoma after laser iridotomy. Ophthalmology 99: 651-658.
5. Mastropasqua L, Ciancaglini M, Carpineto P, Lobefalo L, Gallenga PE (1994) : YAG posterior capsulotomy. J Cataract Refract Surg 20: 563-565.
6. Lynch MG, Brown RH, Michels RG, Pollack IP, Stark WJ (1986) Surgical vitrectomy for pseudophakic malignant glaucoma. Am J Ophthalmol 102: 149-153.
7. Quigley HA (2009) Angle-closure glaucoma-simpler answers to complex mechanisms: LXVI Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol 148: 657-669.
8. Luntz MH, Rosenblatt M (1987) Malignant glaucoma. Surv Ophthalmol 32: 73-93.
9. Ruben S, Tsai J, Hitchings RA (1997) Malignant glaucoma and its management. Br J Ophthalmol 81: 163-167.
10. Chandler PA, Simmons RJ, Grant WM (1968) Malignant glaucoma. Medical and surgical treatment. Am J Ophthalmol 66: 495-502.
11. Simmons RJ (1972) Malignant glaucoma. Br J Ophthalmol 56: 263-272.
12. Sharma A, Sii F, Shah P, Kirkby GR (2006) Vitrectomy-phacoemulsification-vitrectomy for the management of aqueous misdirection syndromes in phakic eyes. Ophthalmology 113: 1968-1973.
13. Bitrian E, Caprioli J (2010) Pars plana anterior vitrectomy, hyaloido-zonulectomy, and iridectomy for aqueous humor misdirection. Am J Ophthalmol 150: 82-87.
14. Herschler J (1980) Laserowy skurcz procesów rzęskowych. Leczenie jaskry złośliwej (rzęskowej). Ophthalmology 87: 1155-1159.
15. Stumpf TH, Austin m, Bloom PA, McNaught a, Morgan JE (2008) Transscleral cyclodiode laser photocoagulation in the treatment of aqueous misdirection syndrome. Ophthalmology 115: 2058-2061.