spójrz na ostatnie artykuły

Streszczenie

cel: zarządzanie w przypadku wprowadzenia w błąd wodnego pozostaje wyzwaniem i opisano liczne strategie. Niestety wskaźnik niepowodzenia terapii medycznej i laserowej jest wysoki. Wcześniejsze doniesienia opisują technikę połączonej witrektomii z hialoido-zonulektomią w leczeniu błędnego ukierunkowania wodnego. Zgłaszamy serię przypadków pacjentów leczonych zmodyfikowaną wersją tej techniki.

: Do badania włączono siedem kolejnych przypadków błędnego ukierunkowania wody, zdiagnozowanych między styczniem 2006 a wrześniem 2010 (7 oczu na 5 pacjentów). Pięć oczu poddano witrektomii pars plana w połączeniu z zonulektomią obwodową, dwóch pacjentów poddano zonulektomii obwodowej z przedniego podejścia. Środki wynik obejmowały BCVA, IOP, leki i wyniki lampy szczelinowej.

wyniki: wszyscy pacjenci zareagowali na operację zmniejszeniem IOP i pogłębieniem AC. Jeden pacjent potrzebował dodatkowego zabiegu po 4 miesiącach, a jeden pacjent cierpiał na pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej. Średnia obserwacja 27 miesięcy (zakres 14-42 miesięcy).

wnioski: powodem wysokiego wskaźnika nawrotów u pacjentów po samej witrektomii jest trudność w ustaleniu niezakłóconego przepływu z jamy ciała szklistego do komory przedniej. Nasza seria przypadków podkreśla znaczenie zonulektomii, która naszym zdaniem jest kluczowym krokiem, ponieważ ustanawia niezakłóconą komunikację.

witrektomia z trzema portami Pars plana w połączeniu z hialoido-zonulektomią jest skutecznym sposobem leczenia błędnego ukierunkowania wody; doświadczeni chirurdzy odcinka przedniego mogą rozważyć wykonanie obwodowej irydektomii i zonulektomii z przedniego podejścia.

słowa kluczowe

wodnista dezorientacja, zonulektomia, hialoido-zonulektomia, witrektomia

wprowadzenie

wodna dezorientacja jest rzadkim stanem, który uważa się za spowodowany przez odprowadzenie wody z tyłu do jamy ciała szklistego . Najczęściej występuje po operacji przesączania jaskry, ale może wystąpić po ekstrakcji zaćmy, irydotomii laserowej, kapsulotomii, terapii miotycznej i cyklofotokoagulacji . Częściej występuje u pacjentów, u których w przeszłości stosowano leczenie jaskry z zamknięciem kąta .

charakteryzuje się centralnym i obwodowym spłyceniem komory przedniej (AC) Z patentową irydotomią i brakiem dowodów na krwotok nadchoroidalny lub wysięk . Zarządzanie wprowadzaniem w błąd w wodzie pozostaje wyzwaniem i opisano liczne strategie. Opisano terapie medyczne cykloplegią i wodnymi środkami tłumiącymi, terapie laserowe z obwodową irydotomią i hialoidotomią przednią oraz leczenie chirurgiczne witrektomią pars plana. Niestety wskaźnik niepowodzenia terapii medycznej i laserowej jest wysoki. Wcześniejsze doniesienia opisują technikę połączonej witrektomii z hialoido-zonulektomią w leczeniu błędnego ukierunkowania wodnego . Zgłaszamy serię przypadków pacjentów leczonych zmodyfikowaną wersją tej techniki, a w niektórych przypadkach wykonywanych jakiś czas po rozpoznaniu błędnego ukierunkowania wodnego.

metody

do badania włączono 7 kolejnych przypadków błędnego ukierunkowania wody rozpoznanych między styczniem 2006 a wrześniem 2010 (7 oczu z 5 pacjentów). 5 oczu poddano witrektomii pars plana połączonej z obwodową hialoido-zonulektomią, dwóch pacjentów poddano obwodowej zonulektomii z przedniego podejścia.

technika chirurgiczna: pacjenci przeszli witrektomię rdzeniową 3-port Pars plana (3ppv). Następnie witrektomię skierowano do góry w celu wykonania hialoido-zonulektomii i obwodowej irydektomii z tylnego podejścia.

dwóch pacjentów poddano zonulektomii i obwodowej irydektomii z przedniego podejścia. Tutaj AC został pogłębiony lepkosprężystą i zastosowano opiekuna AC. Po nacięciu limbal witrektor był odchylany do tyłu przez poprzednią obwodową irydektomię, aby początkowo ją powiększyć, a następnie manewrował dalej po sobie, aby wykonać również zonulektomię.

wyniki

patrz tabela podsumowująca 1.

Tabela 1. Podsumowanie.

IOP

BCVA

leczenie

kontynuacja

Etui

szczegóły

oko

Diagnostyka

Chirurgia

Pre

Post

Pre

Post

Pre

Post

(miesiące)

71 F

Right

CACG

Trab

Latanoprost, timolol & Acetazolomide SR 250mg BD

duotrav

30 M

Right

plateau iris syndrome

Trab

cosopt, latanoprost, brimonidine and acetazolomide 250mg BD

timolol

77 F

Right

CACG

Trab

cosopt

duotrav

Left

OHT and shallow AC

Phaco

timolol

duotrav

44 F

Poprawnie

zespół tęczówki plateau

Траб

Ацетазоломид SR 250 OD

po Lewej stronie

zespół tęczówki plateau

Skubaniec-Траб

Ацетазоломид SR 250 OD

79 F

Left

CACG

Trab

Acetazolomide SR 250 BD

timolol

F= female, M= male, CACG= chronic angle closure glaucoma, OHT= ocular hypertension, AC= anterior chamber, Trab= Trabeculectomy, Phaco= Phacoemulsification of lens

Case 1

71 year old female diagnosed with chronic angle closure glaucoma (CACG) underwent uncomplicated trabeculectomy operacja. Jej niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe przed operacją (IOP) utrzymywało się tylko przy doustnym leczeniu acetazolomidem. 2 tygodnie po operacji stwierdzono, że miała podniesiony IOP o 34, dla którego przeszła laserową lizę szwu i igłowanie bleb z 5 fluro-uracylem. Była nietolerancyjna na atropinę i została poddana kapsulotomii YAG i przedniej twarzy hialoidowej 6 miesięcy po operacji. jej IOP pozostał wysoki (28mmHg) i przeszła 3ppv w połączeniu z hialoido-zonulektomią. Od tego czasu była utrzymywana na dwóch miejscowych środkach, a jej ostatni IOP był 11, dwa i pół roku po witrektomii.

Przypadek 2

31-letni mężczyzna z zespołem tęczówki plateau przeszedł trudną operację trabekulektomii. Podczas operacji zauważono, że Globus był napięty, dla którego wymagał dożylnego podania mannitolu. Tęczówka wystała przez sklerostomię i zastosowano miochol. W jednym tygodniu jego IOP było 26 mmHg z bardzo płytkim AC i zdiagnozowano u niego zmyłkę wodną. Przeszedł 3ppv z późniejszym pogłębieniem AC. Następnie był kontrolowany atropiną, ale rozwinęła się nietolerancja. Po 18 miesiącach od zatrzymania atropiny jego AC było bardzo płytkie, a jego ciśnienie tętnicze wynosiło 52 mmHg. Przeszedł kolejną witrektomię połączoną z fakoemulsyfikacją soczewki, ale jego ciśnienie utrzymało się na wysokim poziomie 30. Jego AC stopniowo spłycała i jego ciśnienie wzrosło do 44. Przeszedł irydektomię, zonulektomię i witrektomię przednią z przedniego podejścia z natychmiastowym pogłębieniem komory przedniej. Jego pooperacyjny IOP miał 18 lat i pomimo utrzymania głębokiego AC jego IOP wzrósł do 40 mmHg po czterech miesiącach i przeszedł rewizję obwodowej irydektomii i hyloidektomii przedniej z podejścia tylnego. Jego IOP po operacji wynosiło 20 mmHg I utrzymywało się przez cztery lata pod wpływem tylko jednego środka miejscowego.

Przypadek 3

77-letnia kobieta z CACG w prawym oku i nadciśnieniem ocznym z płytkim AC w lewym, przeszła operację trabekulektomii prawego oka, która wcześniej była poddawana operacji zaćmy. Dwa miesiące po operacji rozpoznano zmyłkę wodną. Rozwinęła nietolerancję atropiny, a jej IOP stale wzrastał w ciągu trzech lat, gdy przeszła 3PPV w połączeniu z hialoido-zonulektomią. Jej IOP kontrolowano przy 18-tce dwoma miejscowymi kroplami przez trzy lata. W tym samym okresie przeszła nieskomplikowaną ekstrakcję zaćmy (fakoemulsyfikację) w lewym oku. Dwa lata później zauważono, że ma płytką AC i podniesiony IOP o 32 mmHg. Cztery miesiące później przeszła 3PPV i hialoido-zonulektomię. Przez ostatnie 4 lata kontrolowano jej IOP w wieku 15 lat, po dwóch kroplach.

przypadek 4

44-letnia kobieta z zespołem tęczówki plateau i wcześniejszą obustronną laserową obwodową irydotomią została poddana prawej trabekulektomii. Jej preop IOP był kontrolowany przez tabletki acetazolomidu o wartości 17 mmHg. W pierwszym dniu po operacji stwierdzono, że ciśnienie wynosi 24 mmHg I zdiagnozowano u niej zmyłkę wodną. Była kontrolowana za pomocą acetazolomidu w dawce 250 mg QDS i przeszła 3ppv i hialoido-zonulektomię w następnym tygodniu. Jej IOP po tym była kontrolowana przy 12 mmHg bez leczenia miejscowego, pozostała na acetazolomidzie, aby kontrolować lewy IOP. W tym samym miesiącu pacjent przeszedł lewostronną fazę-trabekulektomię. W pierwszym dniu po operacji ponownie zdiagnozowano błąd w wodzie, z IOP wynoszącym 12 mmHg. Tego samego dnia przeszła witrektomię i hialoido-zonulektomię. Niestety jej powrót do zdrowia po operacji był skomplikowany przez zapalenie wnętrza gałki ocznej, gdzie jej wzrok zmniejszył się do ruchów dłoni w dotkniętym oku. Przeszła kolejną witrektomię z antybiotykami wewnątrz ciała szklistego z powolnym ustępowaniem zapalenia wnętrza gałki ocznej. Jej ostatni IOP wynosi 14 mmHg W prawym oku i 12 mmHg W lewym po roku i nie jest na leczeniu. Widzenie w lewym oku zmniejszyło się z 6/6 przedplecza do 6/18.

przypadek 5

79-letnia kobieta z jaskrą z wąskim kątem przesączania przeszła nieskomplikowaną trabekulektomię lewego oka. Rok później przeszła trabekulektomię prawego oka, która została zdiagnozowana tydzień po operacji. dwa tygodnie później przeszła 3ppv, a następnie bleb needling. Sześć miesięcy później przeszła nieskomplikowaną fakoemulsyfikację lewej zaćmy i była obserwowana sześć miesięcy przez pięć lat. W tym momencie miała podwyższony IOP o 22 mmHg z lekko płytkim AC. Początkowo była leczona kroplami atropiny, które pogłębiły jej AC, ale nadal miała podniesiony IOP przy 30 mmHg. Ciśnienie było kontrolowane za pomocą doustnego acetazolomidu SR w dawce 250 mg dwa razy na dobę i dwóch leków stosowanych miejscowo. Biorąc pod uwagę głęboki AC, jej objawy nie były typowe dla błędnego ukierunkowania wody i przeszła ponowną trabekulektomię. Tydzień po operacji AC była bardzo płytka i zdiagnozowano u niej zmyłkę wodną. Po żadnym rozwiązaniu po tygodniu przeszła lewostronną irydektomię obwodową, witrektomię przednią i zonulektomię z przedniego podejścia. Jej AC pogłębiła się dramatycznie na stole i pozostała głęboko przez cały czas pooperacyjnego powrotu do zdrowia. Przez ostatnie dwa lata nie miała nawrotów. Jej ostatnie ciśnienie tętnicze wynosiło 12 mmHg w prawej i 10 mmHg w lewej.

dyskusja

zmylenie wodne wynika z tylnego przepływu wody do jamy ciała szklistego. Chociaż mechanizm nie jest w pełni zrozumiałe, szereg możliwości zostały zasugerowane, takie jak przedni obrót ciała rzęskowego powodując dotyku rzęskowego i rzęskowego bloku, jak również nieprawidłowości w naczyniówce, soczewki, zonules i ciała szklistego .

tworząc komunikację między komorą przednią a jamą ciała szklistego, przepływ wodny może zostać przywrócony do komory przedniej. Postępowanie medyczne w błędnym kierowaniu wodnym składa się z cykloplegii i miejscowych i / lub doustnych środków obniżających IOP. U niektórych pacjentów pseudofakicznych, laserowa kapsulotomia YAG z hialoidotomią jest opcją, ponieważ tworzy to kanał dla przepływu płynu do komory przedniej po uszkodzeniu przedniej twarzy hialoidalnej. Niestety, wielu pacjentów nie reaguje na leczenie, a u tych, którzy to robią, istnieje wysoki wskaźnik nawrotów.

inne opcje obejmują cyklodiodę Trans-twardówki i irydoplazję lasera argonowego, która próbuje zmniejszyć procesy, a tym samym złamać blok rzęskowy . Całkowita witrektomia pars plana może ułatwić przepływ wody do komory przedniej poprzez zakłócenie przedniej twarzy hialoidowej, jednak może to nie wystarczyć do przerwania cyklu. Jedną z przyczyn wysokiego wskaźnika nawrotów u pacjentów, którzy przeszli witrektomię, jest trudność w ustaleniu niezakłóconego przepływu z jamy ciała szklistego do komory przedniej poprzez usunięcie przedniej twarzy hialoidalnej . W naszej serii przypadków większość pacjentów przeszła standardową witrektomię trójportową pars plana połączoną z hialoido-zonulektomią poprzez istniejącą wcześniej obwodową irydotomię. Uważamy, że jest to najważniejszy krok w procedurze, ponieważ ustanawia niezakłóconą komunikację. Dwóch pacjentów poddano zonulektomii z przedniego podejścia, z natychmiastowym widocznym pogłębieniem AC, co sugeruje, że ten etap jest kluczowy w umożliwieniu wodnemu przepływowi do AC i przerwaniu cyklu. Niestety jeden z tych pacjentów wymagał dodatkowej operacji, sugerując odpowiednią wielkość obwodowej irydektomii i zonulektomii, aby osiągnąć zadowalający wynik.

witrektomia Trójpierścieniowa Pars plana w połączeniu z hialoido-zonulektomią jest skutecznym sposobem leczenia błędnego ukierunkowania wody; doświadczeni chirurdzy odcinka przedniego mogą rozważyć wykonanie obwodowej irydektomii i zonulektomii z przedniego podejścia jako możliwą opcję leczenia.

  1. Debrouwere V, Stalmans P, Van Calster J, Spileers w, Zeyen T, et al. (2012) Outcomes of different management options for malignant glaucoma: a retrospektywne badanie. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 250: 131-141.
  2. Harbour JW, Rubsamen PE, Palmberg P (1996) Pars Plana vitrectomy in the management of phakic and pseudophakic malignant glaucoma. Arch Ophthalmol 114: 1073-1078.
  3. Byrnes GA, Leen MM, Wong TP, Benson WE (1995) witrektomia dla bloku rzęskowego (złośliwego) jaskry. Ophthalmology 102: 1308-1311.
  4. Cashwell LF, Martin TJ (1992) Malignant glaucoma after laser iridotomy. Ophthalmology 99: 651-658.
  5. Mastropasqua L, Ciancaglini M, Carpineto P, Lobefalo L, Gallenga PE (1994) : YAG posterior capsulotomy. J Cataract Refract Surg 20: 563-565.
  6. Lynch MG, Brown RH, Michels RG, Pollack IP, Stark WJ (1986) Surgical vitrectomy for pseudophakic malignant glaucoma. Am J Ophthalmol 102: 149-153.
  7. Quigley HA (2009) Angle-closure glaucoma-simpler answers to complex mechanisms: LXVI Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol 148: 657-669.
  8. Luntz MH, Rosenblatt M (1987) Malignant glaucoma. Surv Ophthalmol 32: 73-93.
  9. Ruben S, Tsai J, Hitchings RA (1997) Malignant glaucoma and its management. Br J Ophthalmol 81: 163-167.
  10. Chandler PA, Simmons RJ, Grant WM (1968) Malignant glaucoma. Medical and surgical treatment. Am J Ophthalmol 66: 495-502.
  11. Simmons RJ (1972) Malignant glaucoma. Br J Ophthalmol 56: 263-272.
  12. Sharma A, Sii F, Shah P, Kirkby GR (2006) Vitrectomy-phacoemulsification-vitrectomy for the management of aqueous misdirection syndromes in phakic eyes. Ophthalmology 113: 1968-1973.
  13. Bitrian E, Caprioli J (2010) Pars plana anterior vitrectomy, hyaloido-zonulectomy, and iridectomy for aqueous humor misdirection. Am J Ophthalmol 150: 82-87.
  14. Herschler J (1980) Laserowy skurcz procesów rzęskowych. Leczenie jaskry złośliwej (rzęskowej). Ophthalmology 87: 1155-1159.
  15. Stumpf TH, Austin m, Bloom PA, McNaught a, Morgan JE (2008) Transscleral cyclodiode laser photocoagulation in the treatment of aqueous misdirection syndrome. Ophthalmology 115: 2058-2061.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.

Back to Top