Nytta av Basilic ven Transposition för Dialysåtkomst

abstrakt och introduktion

Abstrakt

Autolog arteriovenös åtkomst är nyckeln till långsiktig framgång med hemodialys och stöds starkt av National Kidney Foundations riktlinjer för Dialysresultat. Basilic vein transposition (BVT) uppfyller behovet av en hållbar ledning med hög patency och mognad. Denna retrospektiva granskning undersöker en enda grupps erfarenhet av denna procedur.
alla patienter som genomgick BVT för hemodialys med tillgängliga uppföljningsdata granskades. Telefonintervjuer användes för att komplettera kliniska data vid behov. Funktionell assisterad patency användes som slutpunkt för denna procedur, och om åtkomsten aldrig användes för dialys, betraktades patensen som noll. Sekundära ingrepp som utfördes medan tillgången förblev patent och i bruk ansågs inte vara skadlig för den rapporterade patenten.
ett hundra sjuttio BVT hos 162 patienter utfördes mellan November 1992 och oktober 2001. Det fanns 87 kvinnor (53.7%) och 112 svarta patienter (69, 1%); hypertoni var närvarande hos 138 patienter (85, 2%) och diabetes hos 89 patienter (54, 9%). Varje år utfördes en ökande förekomst av BVT i vår dialyspopulation. BVT utfördes som den första åtkomsten i den extremiteten i 73 av procedurerna (42,9%). Funktionell patency (primär assisterad) uppnåddes i 40,0% vid 2 år och 15,2% vid 5 år. Den genomsnittliga assisterade patensen var 14,6 månader. För att upprätthålla BVT-patency inträffade 40 perkutana sekundära ingrepp (69,0%) och 18 kirurgiska revisioner (31,0%) hos 32 patienter (19,0%). Ligering för svullnad var nödvändig hos 4 patienter (2,5%) och steal syndrom inträffade hos 3 patienter (1,9%).
BVT är ett användbart autologt förfarande för hemodialys och det föredragna åtkomstalternativet hos patienter utan adekvat cephalisk ven. Även om patenser förblir dåliga i förhållande till andra konventionella arteriella vaskulära procedurer, är BVT vårt mest hållbara hemodialysåtkomstförfarande och är ofta den enda tillgängliga autologa ledningen för hemodialys.

introduktion

Autolog arteriovenös hemodialysåtkomst har varit “guldstandarden” för patienter som behöver hemodialys under de senaste 30 åren. Trots de rapporterade fördelarna med autolog åtkomst har tillgängligheten av protesgraftmaterial, i kombination med den utmanande dialyskandidaten, lett till en trend med primär protesgraftdialysåtkomst på 1980-och 1990-talet. Som ett erkännande av denna olyckliga trend använde National Kidney Foundation dialys Outcomes Quality Initiative (DOQI) bevis från publicerade studier och sammanfattande artiklar för att generera riktlinjer för klinisk praxis och betonade en övergång tillbaka till autolog arteriovenös fistel (avf) som nyckeln till långsiktig framgångsrik hemodialys. Dessa initiala riktlinjer föreslog ett mål på 50% autolog AVF som initial åtkomst, med en 40% förekomst av autolog åtkomst för en viss praxis eller enhet.

doqi-riktlinjer definierar vidare i vilken ordning åtkomst ska försökas: (1) radiell artär till cephalic ven (handled) autolog avf, (2) brachial artär till cephalic ven (armbåge) autolog avf, och (3) antingen ett arteriovenöst transplantat av syntetiskt material eller en transponerad brachial Basilisk venfistel. DOQI-riktlinjerna erkänner problemen med basilic vein transposition (BVT) som två: införlivandet kan skapa betydande armsvullnad och patientsmärta eller kan ha en högre förekomst av subklaviskt stjälsyndrom och armsvullnad än andra fisteltyper. Även om dessa riktlinjer förblir kliniska praxis förslag, bland många nefrologer och kirurger, riktlinjerna förblir standarden mot vilken dialysaccessprogram bedöms.

vår praxis har stött doqi-riktlinjerna; men genom att följa dessa standarder har många patienter fått en primär protesåtkomst sekundär till små eller frånvarande underarmsvener eller dåligt arteriellt flöde vid handleden, särskilt hos diabetespatienter. Dessutom leder det protetiska underarmstransplantatet ofta till en mer proximal revision vid varje misslyckande, vilket inkräktar på överarmsvenerna med varje händelse. Vi har funnit att användningen av protetiska underarmslingstransplantat, i synnerhet, har resulterat i förlusten av den basiliska venen som en autolog ledning från efterföljande transplantatrevisioner som går framåt mot axillärvenen. Av denna anledning, liksom önskan att öka vår autologa åtkomsthastighet, inledde vi ett program med högre BVT-användning, reservera protetiska transplantat för misslyckande av radial-cephalic, brachial-cephalic och brachialbasilic fistlar i samma arm.

den basiliska venen erbjuder många fördelar jämfört med de andra armvenerna i förhållande till arteriovenös åtkomst. Först förblir den basiliska venen dold och relativt oanvänd på grund av sin djupa position på den mediala sidan av överarmen. Detta förhindrar rutinmässig venipunktur, med åtföljande ärrbildning och ytlig tromboflebit som resulterar. Det är den sällsynta extremiteten som inte har en tillräcklig Basilisk ven för avf-konstruktion. För det andra är den basiliska venen den största ytliga venen i armen och når ofta 10 mm eller mer i maximal diameter. Denna storlek möjliggör snabb mognad och relativt lätt kanylering, båda distinkta fördelar hos den överviktiga patienten med typ 2-diabetes med dåliga ytliga vener annars. Denna ven kan placeras i en ytlig position i den mest överviktiga extremiteten, vilket möjliggör kanylering under vad som skulle vara signifikant negativa omständigheter för någon annan autolog AVF.

trots dessa fördelar noterades flera nackdelar i DOQI-fotnoterna. Det är uppenbart att skapandet av en BVT är ett mer komplicerat förfarande än andra dialysaccessprocedurer. Ändå utförs denna procedur ofta under regional anestesi, liksom de flesta andra åtkomstprocedurer. Den akuta armsvullnaden, noterad i riktlinjerna, är en kombination av den större dissektionen, i kombination med det högre venösa flödet som ses efter BVT. Detta höga venösa flöde resulterar emellertid i tidig mognad av BVT, liksom en högre total mognadshastighet. Även om förekomsten av subklaviskt stjälsyndrom efter BVT sägs vara högre, tyder många studier på det motsatta. Även om långvarig svullnad efter BVT också har noterats, är detta vanligtvis relaterat till utvecklingen av utflödesstenos, i kombination med höga flödeshastigheter. Vid varje framgångsrikt förfarande för venös åtkomst förblir central venös stenos en betydande källa till sjuklighet, och i detta avseende är BVT inte annorlunda.

slutligen kan den basiliska venen inte undersökas kliniskt som den cephaliska venen eller de antecubitala venerna. Som ett resultat blir den rutinmässiga användningen av ultraljudsbedömning av det venösa systemet en integrerad del av framgången för ett autologt åtkomstprogram med BVT. I vårt centrum, rutin preoperativ patientbedömning av duplex ultraljud före byggandet av någon arteriovenös tillgång har blivit en standard. Den rutinmässiga användningen av ultraljud venös kartläggning, inklusive de centrala venerna, har gjort det möjligt för åtkomstproceduren att skräddarsys för den enskilda patienten i ett försök att förbättra det kliniska resultatet.

med tanke på denna nivå av kontroverser och gissningar valde vi att utföra denna retrospektiva granskning av vår erfarenhet av BVT av en enda grupp styrelsecertifierade kärlkirurger, med uppmärksamhet på de korta och långsiktiga konsekvenserna av detta tillvägagångssätt.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.

Back to Top