Kijk naar de recente artikelen

Abstract

doel: het beheer van water misdirection blijft een uitdaging en er zijn tal van strategieën beschreven. Helaas is het uitvalpercentage voor medische en lasertherapie hoog. Eerdere rapporten beschrijven een techniek van gecombineerde vitrectomie met hyaloido-zonulectomie voor de behandeling van misleiding in water. We rapporteren onze caseserie van patiënten beheerd met een aangepaste versie van deze techniek.

methoden: Zeven opeenvolgende gevallen van misleiding in water gediagnosticeerd tussen januari 2006 en September 2010 (7 ogen van 5 patiënten) werden in het onderzoek opgenomen. Vijf ogen ondergingen pars plana vitrectomie in combinatie met perifere zonulectomie, twee patiënten ondergingen een perifere zonulectomie vanuit een anterieure benadering. Uitkomstmaten omvatten BCVA, IOD, geneesmiddelen en spleetlampbevindingen.

Resultaten: alle patiënten reageerden op de operatie met verlaging van de IOD en verdieping van de AC. Eén patiënt had na 4 maanden een aanvullende procedure nodig en één patiënt leed aan postoperatieve endoftalmitis. Gemiddelde follow-up 27 maanden (bereik 14-42 maanden).

conclusies: een reden voor het hoge recidiefpercentage bij patiënten die alleen vitrectomie hebben gehad, is te wijten aan moeilijkheden bij het vaststellen van een onbelemmerde doorstroming van de glasvochtholte naar de voorste oogkamer. Onze caseserie benadrukt het belang van de zonulectomy, die wij als een cruciale stap beschouwen omdat het de onbelemmerde communicatie tot stand brengt.

drie port pars plana vitrectomie gecombineerd met hyaloido-zonulectomie is een effectieve behandeling voor de behandeling van misleiding in water; ervaren chirurgen in het anterieure segment kunnen overwegen een perifere iridectomie en zonulectomie uit te voeren vanuit een anterieure benadering.

sleutelwoorden

waterige misleiding, zonulectomy, hyaloido-zonulectomy, vitrectomie

Inleiding

Waterige misleiding is een zeldzame aandoening gedacht te worden veroorzaakt door waterige wordt doorgeschakeld posterior in de glasvochtruimte . Het komt het meest voor na glaucoomfiltratie chirurgie, maar kan optreden na cataractextractie, laser iridotomie, capsulotomie, miotische therapie en cyclofotocoagulatie . Het komt vaker voor bij patiënten met een voorgeschiedenis van behandeling voor gesloten hoekglaucoom .

het wordt gekenmerkt door centrale en perifere ondieping van de voorste oogkamer (AC) met een gepatenteerde iridotomie en geen aanwijzingen voor suprachoroïdale hemorragie of effusie . Het beheer van watermisleiding blijft een uitdaging en er zijn tal van strategieën beschreven. Medische therapieën met cycloplegica en waterige suppressiva, lasertherapieën met perifere iridotomie en anterieure hyaloidotomie en chirurgische therapie met pars plana vitrectomie zijn allemaal beschreven . Helaas is het uitvalpercentage voor medische en lasertherapie hoog. Eerdere rapporten beschrijven een techniek van gecombineerde vitrectomie met hyaloido-zonulectomie voor de behandeling van misleiding in water . We rapporteren onze casusreeks van patiënten die met een gewijzigde versie van deze techniek worden beheerd, en in sommige gevallen enige tijd na diagnose van waterige misleiding worden uitgevoerd.

methoden

7 opeenvolgende gevallen van misleiding in water gediagnosticeerd tussen januari 2006 en September 2010 (7 ogen van 5 patiënten) werden in het onderzoek opgenomen. 5 ogen ondergingen pars plana vitrectomie in combinatie met perifere hyaloido-zonulectomie, twee patiënten ondergingen een perifere zonulectomie van voren.

chirurgische techniek: patiënten ondergingen 3 port pars plana core vitrectomie (3PPV). Daarna werd de vitrector naar boven gebogen om een hyaloido-zonulectomie en een perifere iridectomie uit te voeren vanuit een posterieure benadering.

twee patiënten ondergingen een zonulectomie en perifere iridectomie van voren. Hier werd de AC verdiept met visco-elastisch en werd een AC-onderhouder gebruikt. Vanaf een limbale incisie werd de vitrector naar achteren gekanteld door de vorige perifere iridectomie om deze aanvankelijk te vergroten en vervolgens verder te manoeuvreren om ook een zonulectomie uit te voeren.

resultaten

zie samenvattende tabel 1.

Tabel 1. Samenvatting.

IOP

BCVA

Behandeling

Follow-up

Geval

Details

Oog

Diagnose

Operatie

Pre

Post

Pre

Post

Pre

Post

(maanden)

71 F

Right

CACG

Trab

Latanoprost, timolol & Acetazolomide SR 250mg BD

duotrav

30 M

Right

plateau iris syndrome

Trab

cosopt, latanoprost, brimonidine and acetazolomide 250mg BD

timolol

77 F

Right

CACG

Trab

cosopt

duotrav

Left

OHT and shallow AC

Phaco

timolol

duotrav

44 F

Rechts

plateau iris syndroom

Trab

Acetazolomide SR 250 OD

Links

plateau iris syndroom

Phaco-Trab

Acetazolomide SR 250 OD

79 F

Left

CACG

Trab

Acetazolomide SR 250 BD

timolol

F= female, M= male, CACG= chronic angle closure glaucoma, OHT= ocular hypertension, AC= anterior chamber, Trab= Trabeculectomy, Phaco= Phacoemulsification of lens

Case 1

71 year old female diagnosed with chronic angle closure glaucoma (CACG) underwent uncomplicated trabeculectomy chirurgie. Haar lage pre-op intra oculaire druk (IOD) werd alleen gehandhaafd met orale acetazolomide medicatie. 2 weken na op ze werd opgemerkt dat een verhoogde IOP van 34 waarvoor ze onderging laser hechting lysis en bleb needling met 5 fluro-uracil. Ze was intolerant voor atropine en onderging YAG capsulotomie en het voorste hyaloide gezicht 6 maanden na op. haar IOD bleef hoog (28mmHg) en ze onderging een 3PPV gecombineerd met hyaloido-zonulectomie. Ze is sindsdien gehandhaafd op twee topische agenten en haar laatste IOD was 11, twee en een half jaar na de vitrectomie.

geval 2

een 31-jarige man met plateau iris-syndroom onderging een moeilijke trabeculectomie-operatie. Tijdens de operatie werd opgemerkt dat de bol gespannen was waarvoor hij intraveneus mannitol nodig had. De iris stak door de sclerostomie en miochol werd gebruikt. Op een week was zijn IOD 26 mmHg met een zeer ondiepe AC en hij werd gediagnosticeerd met waterige misleiding. Hij onderging 3PPV met daaropvolgende verdieping van de AC. Daarna werd hij gecontroleerd met atropine, maar ontwikkelde een intolerantie. Na 18 maanden stoppen met atropine was zijn AC zeer oppervlakkig en zijn IOD was 52 mmHg. Hij onderging een verdere vitrectomie in combinatie met phacoemulsificatie van de lens, maar zijn druk bleef hoog op 30. Zijn AC zakte geleidelijk en zijn druk steeg tot 44. Hij onderging een iridectomie, zonulectomie en anterieure vitrectomie vanuit een anterieure benadering met onmiddellijke verdieping van de voorste kamer. Zijn post op IOD was 18 en ondanks het handhaven van een diepe AC zijn IOD steeg tot 40 mmHg na vier maanden en onderging hij een revisie van zijn perifere iridectomie en anterieure hyloidectomie vanuit een posterieure benadering. Zijn IOP post op was 20 mmHg en is gehandhaafd voor vier jaar op slechts één lokale agent.

geval 3

een 77-jarige vrouw met CACG in het rechteroog en oculaire hypertensie met een ondiepe AC in het linkeroog, onderging een trabeculectomie van het rechteroog die eerder een cataractoperatie had ondergaan. Waterige misleiding werd twee maanden na de operatie gediagnosticeerd. Ze ontwikkelde een intolerantie voor atropine en haar IOD steeg gestaag over drie jaar toen ze onderging 3PPV gecombineerd met hyaloido-zonulectomie. Haar IOD is gecontroleerd op 18 op twee topische druppels voor drie jaar. In dezelfde periode onderging ze ongecompliceerde cataractextractie (phacoemulsificatie) in haar linkeroog. Twee jaar na dit werd opgemerkt dat ze een ondiepe AC en verhoogde IOD bij 32 mmHg. Ze onderging 3ppv en hyaloido-zonulectomie vier maanden later. Haar IOD is de laatste vier jaar gecontroleerd op 15 op twee topische druppels.

geval 4

een 44 jaar oude vrouw met plateau iris syndroom en eerdere bilaterale laser perifere iridotomie onderging een rechter trabeculectomie. Haar preop IOD was 17 mmHg gecontroleerd op acetazolomide tabletten. Op de eerste dag na de operatie werd opgemerkt dat ze een druk van 24 mmHg had en werd gediagnosticeerd met waterige misleiding. Ze werd gecontroleerd met acetazolomide 250 mg QDS en onderging een 3ppv en hyaloido-zonulectomie de volgende week. Haar IOD na dit werd gecontroleerd op 12 mmHg bij geen lokale behandeling, bleef ze acetazolomide gebruiken om de linker IOD onder controle te houden. Later dezelfde maand onderging de patiënt een linker phaco-trabeculectomie. Waterige misleiding werd opnieuw gediagnosticeerd op dag één na de operatie, met een IOD van 12 mmHg. Ze onderging een vitrectomie en hyaloido-zonulectomie later dezelfde dag. Helaas werd haar herstel na de operatie gecompliceerd door endoftalmitis, waar haar zicht verminderde tot handbewegingen in het aangetaste oog. Ze onderging een verdere vitrectomie met intra-vitreale antibiotica met een langzame resolutie van de endoftalmitis. Haar laatste IOD is 14 mmHg in haar rechteroog en 12 mmHg in haar linkeroog na een jaar en ze is niet behandeld. Het zicht in het linkeroog is verminderd van 6/6 preop naar 6/18.

geval 5

een 79-jarige vrouw met nauwekamerhoekglaucoom onderging een ongecompliceerde trabeculectomie van haar linkeroog. Een jaar later onderging ze een trabeculectomie aan haar rechteroog gecompliceerd door waterige misleiding gediagnosticeerd een week na op. ze onderging een 3PPV en daaropvolgende bleb needling twee weken later. Zes maanden later onderging ze een ongecompliceerde phacoemulsifiaction aan haar linker staar en werd ze zes maanden lang gevolgd. Op dit punt had ze een verhoogde IOD op 22 mmHg met een licht ondiepe AC. Ze werd aanvankelijk behandeld met atropine druppels die haar AC verdiept maar ze bleef een verhoogde IOP bij 30 mmHg. De druk werd onder controle gehouden met oraal acetazolomide SR 250 mg tweemaal daags en twee topische middelen. Gezien de diepe AC waren haar tekenen niet typerend voor waterafwijkingen en onderging ze een redo trabeculectomie. Een week na de operatie was de AC zeer ondiep en ze werd gediagnosticeerd met waterige misleiding. Na geen herstel na een week ging ze onder een linker perifere iridectomie, anterieure vitrectomie en zonulectomie van een anterieure benadering. Haar AC verdiepte dramatisch op de tafel en bleef diep tijdens haar postoperatieve herstel. De laatste twee jaar heeft ze geen herhaling gehad. Haar laatste IOD was 12 mmHg in de rechter en 10 mmHg in de linker.

discussie

verkeerde richting van water is het resultaat van de posterieure waterstroom in de glasvochtholte. Hoewel het mechanisme niet volledig wordt begrepen, zijn een aantal mogelijkheden voorgesteld zoals voorafgaande rotatie van het ciliaire lichaam waardoor ciliolenticulaire aanraking en ciliaire blok, evenals afwijkingen in het choroïde, lens, zonules en glasvocht .

door een communicatie tussen de voorkamer en de glasvochtholte tot stand te brengen, kan de waterstroom naar de voorkamer worden hersteld. De medische behandeling in waterige misleiding bestaat uit cycloplegie en topische en/of orale IOD verlagende middelen. In sommige pseudofakische patiënten, is de laser capsulotomy van YAG met hyaloidotomy een optie aangezien dit een kanaal voor vloeistof om naar de voorste kamer leidt zodra het voorste hyaloidgezicht is verstoord. Helaas reageert een aantal patiënten niet op de behandeling en bij degenen die dat wel doen, is er een hoog terugvalpercentage .

andere opties zijn trans-sclerale cyclodiode en argon – laser iridoplasie, die probeert de processen te verkleinen en zo het ciliaire blok te breken . Een totale pars plana vitrectomie kan de stroom van water in de voorste kamer door het verstoren van de voorste hyaloid gezicht echter dit kan niet genoeg zijn om de cyclus te breken. Een van de redenen voor een hoog recidiefpercentage bij patiënten die alleen vitrectomie hebben gehad, is te wijten aan de moeilijkheid om onbelemmerde stroom van de glasvochtholte naar de voorste oogkamer vast te stellen door het voorste hyaloidegezicht te verwijderen . In onze case series ondergingen de meeste patiënten een standaard drie port pars plana vitrectomie gecombineerd met hyaloido-zonulectomie door de reeds bestaande perifere iridotomie. Dit lijkt ons de belangrijkste stap in de procedure, aangezien hiermee de onbelemmerde communicatie tot stand wordt gebracht. Twee patiënten ondergingen een zonulectomie van een voorafgaande benadering, met onmiddellijke zichtbare verdieping van AC, die verder voorstelt dat deze stap cruciaal is in het toestaan van de waterige om in AC te stromen en de cyclus te breken. Helaas moest een van deze patiënten een extra operatie ondergaan, wat suggereert dat een adequate perifere iridectomie en zonulectomie nodig is om een bevredigend resultaat te bereiken.

drie port pars plana vitrectomie gecombineerd met hyaloido-zonulectomie is een effectieve behandeling voor de behandeling van misleiding in water; ervaren chirurgen in het anterieure segment kunnen overwegen een perifere iridectomie en zonulectomie vanuit een anterieure benadering uit te voeren als een mogelijke behandelingsoptie.

  1. Debrouwere V, Stalmans P, Van Calster J, Spileers W, Zeyen T, et al. (2012) Outcomes of different management options for maligne glaucoom: a retrospective study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 250: 131-141. Harbour JW, Rubsamen PE, Palmberg P (1996) Pars plana vitrectomy in the management of phakic and pseudophakic maligne glaucoma. Arch Ophthalmol 114: 1073-1078.
  2. Byrnes GA, Leen MM, Wong TP, Benson WE (1995) Vitrectomy for ciliary block (maligne) glaucoma. Oftalmologie 102: 1308-1311.
  3. Cashwell LF, Martin TJ (1992) maligne glaucoom na laser iridotomy. Oogheelkunde 99: 651-658.
  4. Mastropasqua L, Ciancaglini M, Carpineto P, Lobefalo L, Gallenga PE (1994) waterig misdirection syndrome: a complicatie of neodymium: YAG posterior capsulotomy. J Cataract Refract Surg 20: 563-565.
  5. Lynch MG, Brown RH, Michels RG, Pollack IP, Stark WJ (1986) Surgical vitrectomy for pseudophakic malignant glaucoma. Am J Ophthalmol 102: 149-153.
  6. Quigley HA (2009) Angle-closure glaucoma-simpler answers to complex mechanisms: LXVI Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol 148: 657-669.
  7. Luntz MH, Rosenblatt M (1987) Malignant glaucoma. Surv Ophthalmol 32: 73-93.
  8. Ruben S, Tsai J, Hitchings RA (1997) Malignant glaucoma and its management. Br J Ophthalmol 81: 163-167.
  9. Chandler PA, Simmons RJ, Grant WM (1968) Malignant glaucoma. Medical and surgical treatment. Am J Ophthalmol 66: 495-502.
  10. Simmons RJ (1972) Malignant glaucoma. Br J Ophthalmol 56: 263-272.
  11. Sharma A, Sii F, Shah P, Kirkby GR (2006) Vitrectomy-phacoemulsification-vitrectomy for the management of aqueous misdirection syndromes in phakic eyes. Ophthalmology 113: 1968-1973.
  12. Bitrian E, Caprioli J (2010) Pars plana anterior vitrectomy, hyaloido-zonulectomy, and iridectomy for aqueous humor misdirection. Am J Ophthalmol 150: 82-87. Herschler J (1980) laser shrinkage of the ciliary processes. Een behandeling voor maligne (ciliaire blok) glaucoom. Oogheelkunde 87: 1155-1159.
  13. Stumpf TH, Austin M, Bloom PA, McNaught A, Morgan je (2008) Transscleral cyclodiode laser photocoagulation in the treatment of waterig misdirection syndrome. Oftalmologie 115: 2058-2061.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.

Back to Top