Utility of Basilic Vein Transposition for Dialysis Access

Abstract and Introduction

Abstract

L’accesso artero-venoso autologo è la chiave del successo a lungo termine con l’emodialisi ed è fortemente supportato dalle linee guida Dialysis Outcomes Quality Initiative della National Kidney Foundation. La trasposizione della vena basilica (BVT) soddisfa la necessità di un condotto durevole con alti tassi di pervietà e maturazione. Questa revisione retrospettiva esamina l’esperienza di un singolo gruppo con questa procedura.
Tutti i pazienti sottoposti a BVT per emodialisi con dati di follow-up disponibili sono stati rivisti. Interviste telefoniche sono state utilizzate per integrare i dati clinici dove necessario. La pervietà assistita funzionale è stata utilizzata come punto finale per questa procedura e, se l’accesso non è mai stato utilizzato per la dialisi, la pervietà è stata considerata zero. Gli interventi secondari eseguiti mentre l’accesso è rimasto brevetto e in uso non sono stati considerati dannosi per la pervietà segnalata.
Centosettanta BVTs in 162 pazienti sono stati eseguiti tra novembre 1992 e ottobre 2001. C’erano 87 donne (53.7%) e 112 pazienti neri (69,1%); l’ipertensione era presente in 138 pazienti (85,2%) e il diabete in 89 pazienti (54,9%). Ogni anno, una crescente incidenza di BVT è stata eseguita nella nostra popolazione di dialisi. Il BVT è stato eseguito come primo accesso in quell’estremità in 73 delle procedure (42,9%). La pervietà funzionale (assistita primaria) è stata raggiunta nel 40,0% a 2 anni e nel 15,2% a 5 anni. La pervietà assistita media è stata di 14,6 mesi. Per mantenere la pervietà della BVT, 40 interventi secondari percutanei (69,0%) e 18 revisioni chirurgiche (31,0%) si sono verificati in 32 pazienti (19,0%). La legatura per il gonfiore era necessaria in 4 pazienti (2,5%) e la sindrome da steal si è verificata in 3 pazienti (1,9%).
La BVT è un’utile procedura autologa per l’emodialisi e l’alternativa di accesso preferita nei pazienti senza un’adeguata vena cefalica. Sebbene le patenze rimangano povere rispetto ad altre procedure vascolari arteriose convenzionali, BVT è la nostra procedura di accesso all’emodialisi più duratura ed è spesso l’unico condotto autologo disponibile per l’emodialisi.

Introduzione

Emodialisi artero-venosa autologa l’accesso è stato il “gold standard” per i pazienti che necessitano di emodialisi negli ultimi 30 anni. Nonostante i vantaggi riportati di accesso autologo, la disponibilità di materiale innesto protesico, accoppiato con il candidato dialisi impegnativo, ha portato ad una tendenza di accesso dialisi innesto protesico primario negli anni 1980 e 1990. In riconoscimento di questa sfortunata tendenza, la National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (DOQI) ha utilizzato prove provenienti da studi pubblicati e articoli di sintesi per generare linee guida sulla pratica clinica, sottolineando il passaggio alla fistola artero-venosa autologa (AVF) come chiave per l’emodialisi di successo a lungo termine. Queste linee guida iniziali hanno proposto un obiettivo di 50% AVF autologo come accesso iniziale, con una prevalenza di 40% di accesso autologo per una determinata pratica o unità.

Le linee guida DOQI definiscono ulteriormente l’ordine in cui tentare l’accesso: (1) arteria radiale a vena cefalica (polso) AVF autologo, (2) arteria brachiale a vena cefalica (gomito) AVF autologo, e (3) un innesto artero-venoso di materiale sintetico o una fistola vena basilica brachiale trasposta. Le linee guida DOQI riconoscono i problemi con la trasposizione della vena basilica (BVT) come due: la trasposizione può creare un significativo gonfiore del braccio e dolore del paziente o può avere una maggiore incidenza di sindrome da rubare succlavia e gonfiore del braccio rispetto ad altri tipi di fistole. Sebbene queste linee guida rimangano suggerimenti di pratica clinica, tra molti nefrologi e chirurghi, le linee guida rimangono lo standard rispetto al quale vengono giudicati i programmi di accesso alla dialisi.

La nostra pratica ha supportato le linee guida DOQI; tuttavia, seguendo questi standard, molti pazienti hanno ricevuto un accesso protesico primario secondario a vene dell’avambraccio piccole o assenti o scarso flusso arterioso a livello del polso, in particolare nei pazienti diabetici. Inoltre, l’innesto protesico dell’avambraccio spesso porta ad una revisione più prossimale ad ogni guasto, invadendo le vene del braccio superiore con ogni evento. Abbiamo scoperto che l’uso di innesti protesici dell’avambraccio, in particolare, ha portato alla perdita della vena basilica come condotto autologo da successive revisioni dell’innesto che avanzavano verso la vena ascellare. Per questo motivo, oltre al desiderio di aumentare il nostro tasso di accesso autologo, abbiamo intrapreso un programma di maggiore utilizzo della BVT, riservando innesti protesici per il fallimento di fistole radiale-cefaliche, brachiale-cefaliche e brachiale-basiliche nello stesso braccio.

La vena basilica offre molti vantaggi rispetto alle altre vene del braccio rispetto all’accesso artero-venoso. In primo luogo, la vena basilica rimane nascosta e relativamente inutilizzata a causa della sua posizione profonda sul lato mediale del braccio. Ciò impedisce la venipuntura di routine, con le cicatrici associate e la tromboflebite superficiale che ne risulta. È l’estremità rara che non ha una vena basilica adeguata per la costruzione di AVF. In secondo luogo, la vena basilica è la più grande vena superficiale del braccio, spesso raggiungendo 10 mm o più di diametro massimo. Questa dimensione permette la maturazione rapida e la cannulazione relativamente facile, entrambi i vantaggi distinti nel paziente obeso con il diabete di tipo 2 con le vene superficiali povere altrimenti. Questa vena può essere posizionata in una posizione superficiale nell’estremità più obesa, consentendo la cannulazione in quelle che sarebbero circostanze significativamente avverse per qualsiasi altro AVF autologo.

Nonostante questi vantaggi, sono stati notati diversi svantaggi nelle note a piè di pagina del DOQI. Chiaramente, la creazione di un BVT è una procedura più complicata rispetto ad altre procedure di accesso alla dialisi. Tuttavia, questa procedura viene spesso eseguita in anestesia regionale, come la maggior parte delle altre procedure di accesso. Il gonfiore acuto del braccio, osservato nelle linee guida, è una combinazione della dissezione più grande, accoppiata con il flusso venoso più alto visto dopo BVT. Questo alto flusso venoso, tuttavia, provoca la maturazione precoce della BVT, nonché un tasso di maturazione complessivo più elevato. Sebbene l’incidenza della sindrome da furto succlavia dopo BVT sia più alta, molti studi suggeriscono esattamente il contrario. Sebbene sia stato notato anche gonfiore a lungo termine dopo BVT, questo è comunemente correlato allo sviluppo della stenosi di deflusso, in combinazione con alte portate. In qualsiasi procedura di accesso venoso di successo, la stenosi venosa centrale rimane una fonte significativa di morbilità e, a questo proposito, la BVT non è diversa.

Infine, la vena basilica non può essere esaminata clinicamente come la vena cefalica o le vene antecubitali. Di conseguenza, l’uso di routine della valutazione ecografica del sistema venoso diventa parte integrante del successo di un programma di accesso autologo che utilizza BVT. Nel nostro centro, la valutazione preoperatoria di routine del paziente mediante ecografia duplex prima della costruzione di qualsiasi accesso artero-venoso è diventata uno standard. L’uso di routine della mappatura venosa ad ultrasuoni, comprese le vene centrali, ha permesso di adattare la procedura di accesso al singolo paziente nel tentativo di migliorare l’esito clinico.

Dato questo livello di controversie e congetture, abbiamo scelto di eseguire questa revisione retrospettiva della nostra esperienza con BVT da parte di un singolo gruppo di chirurghi vascolari certificati dal consiglio, con attenzione alle conseguenze a breve e lungo termine di questo approccio.

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