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Abstract

Scopo: La gestione del misdirection acquoso rimane una sfida e sono state descritte numerose strategie. Sfortunatamente il tasso di fallimento per la terapia medica e laser è alto. I rapporti precedenti descrivono una tecnica di vitrectomia combinata con hyaloido-zonulectomy per il trattamento della deviazione acquosa. Riportiamo la nostra serie di casi di pazienti gestiti con una versione modificata di questa tecnica.

Metodi: Nello studio sono stati inclusi sette casi consecutivi di deviazione acquosa diagnosticati tra gennaio 2006 e settembre 2010 (7 occhi su 5 pazienti). Cinque occhi sono stati sottoposti a vitrectomia pars plana combinata con zonulectomia periferica, due pazienti sono stati sottoposti a zonulectomia periferica da un approccio anteriore. Le misure di risultato includevano BCVA, IOP, farmaci e risultati della lampada a fessura.

Risultati: Tutti i pazienti hanno risposto all’intervento chirurgico con riduzione della PIO e approfondimento dell’AC. Un paziente aveva bisogno di un ulteriore proceedure dopo 4 mesi e un paziente soffriva di endoftalmite postoperatoria. Follow-up medio 27 mesi (intervallo 14-42 mesi).

Conclusioni: Una ragione per l’alto tasso di recidiva nei pazienti che hanno avuto la sola vitrectomia è dovuta alla difficoltà di stabilire un flusso senza ostacoli dalla cavità vitrea alla camera anteriore. La nostra serie di casi evidenzia l’importanza della zonulectomia che riteniamo essere un passo cruciale in quanto stabilisce la comunicazione senza ostacoli.

La vitrectomia a tre porte pars plana combinata con hyaloido-zonulectomy è un trattamento efficace per la gestione della deviazione acquosa; i chirurghi esperti del segmento anteriore possono considerare l’esecuzione di un’iridectomia periferica e di una zonulectomia da un approccio anteriore.

Parole chiave

misdirection acquoso, zonulectomy, hyaloido-zonulectomy, vitrectomy

Introduzione

Misdirection acquoso è una condizione rara pensato per essere causato da acquosa essere deviato posteriormente nella cavità vitrea . Si verifica più comunemente dopo la chirurgia di filtrazione del glaucoma, ma può verificarsi dopo l’estrazione della cataratta, l’iridotomia laser, la capsulotomia, la terapia miotica e la ciclofotocoagulazione . È più comune nei pazienti che hanno una storia di trattamento per il glaucoma ad angolo chiuso .

È caratterizzata da un abbassamento centrale e periferico della camera anteriore (AC) con iridotomia brevettata e nessuna evidenza di emorragia o versamento sopracoroidale . La gestione per la deviazione acquosa rimane una sfida e sono state descritte numerose strategie. Sono state descritte terapie mediche con cicloplegici e soppressori acquosi, terapie laser con iridotomia periferica e ialoidotomia anteriore e terapia chirurgica con vitrectomia pars plana . Sfortunatamente il tasso di fallimento per la terapia medica e laser è alto. I rapporti precedenti descrivono una tecnica di vitrectomia combinata con hyaloido-zonulectomy per il trattamento della deviazione acquosa . Riportiamo la nostra serie di casi di pazienti gestiti con una versione modificata di questa tecnica, e in alcuni casi eseguiti qualche tempo dopo la diagnosi di deviazione acquosa.

Metodi

7 casi consecutivi di deviazione acquosa diagnosticati tra gennaio 2006 e settembre 2010 (7 occhi su 5 pazienti) sono stati inclusi nello studio. 5 occhi sono stati sottoposti a vitrectomia pars plana combinata con hyaloido-zonulectomia periferica, due pazienti sono stati sottoposti a zonulectomia periferica da un approccio anteriore.

Tecnica chirurgica: i pazienti sono stati sottoposti a vitrectomia a 3 porte pars plana core (3PPV). A seguito di ciò, il vitrector è stato quindi inclinato verso l’alto per eseguire una hyaloido-zonulectomy e un’iridectomia periferica da un approccio posteriore.

Due pazienti sono stati sottoposti a zonulectomia e iridectomia periferica da un approccio anteriore. Qui l’AC è stato approfondito con viscoelastico e un manutentore AC è stato utilizzato. Da un’incisione limbare il vitrector è stato inclinato all’indietro attraverso la precedente iridectomia periferica per ingrandirlo inizialmente e poi manovrato ulteriormente posteriormente per eseguire anche una zonulectomia.

Risultati

Cfr.tabella riassuntiva 1.

Tabella 1. Sintesi.

IOP

BCVA

Trattamento

Follow-up

Caso

Dettagli

Occhio

La Diagnosi

Chirurgia

Pre

Post

Pre

Post

Pre

Post

(mesi)

71 F

Right

CACG

Trab

Latanoprost, timolol & Acetazolomide SR 250mg BD

duotrav

30 M

Right

plateau iris syndrome

Trab

cosopt, latanoprost, brimonidine and acetazolomide 250mg BD

timolol

77 F

Right

CACG

Trab

cosopt

duotrav

Left

OHT and shallow AC

Phaco

timolol

duotrav

44 F

a Destra

altopiano di iris sindrome

Trab

Acetazolomide SR 250 OD

a Sinistra

altopiano di iris sindrome

Faco-Trab

Acetazolomide SR 250 OD

79 F

Left

CACG

Trab

Acetazolomide SR 250 BD

timolol

F= female, M= male, CACG= chronic angle closure glaucoma, OHT= ocular hypertension, AC= anterior chamber, Trab= Trabeculectomy, Phaco= Phacoemulsification of lens

Case 1

71 year old female diagnosed with chronic angle closure glaucoma (CACG) underwent uncomplicated trabeculectomy chirurgia. La sua bassa pressione intraoculare pre-operatoria (IOP) è stata mantenuta solo con farmaci orali con acetazolomide. 2 settimane dopo l’operazione è stata notata per avere un IOP sollevato di 34 per il quale è stata sottoposta a lisi di sutura laser e bleb needling con 5 fluro-uracile. Era intollerante all’atropina e si è sottoposta a capsulotomia YAG e alla faccia ialoide anteriore 6 mesi dopo l’operazione. La sua IOP è rimasta alta (28mmHg) e ha subito un 3PPV combinato con hyaloido-zonulectomy. Da allora è stata mantenuta su due agenti topici e il suo ultimo IOP è stato 11, due anni e mezzo dopo la vitrectomia.

Caso 2

Un maschio di 31 anni con sindrome dell’iride di plateau è stato sottoposto a un difficile intervento di trabeculectomia. Durante l’intervento è stato notato che il globo era teso per il quale aveva bisogno di mannitolo endovenoso. L’iride sporgeva attraverso la sclerostomia e veniva usato miochol. A una settimana il suo IOP era 26 mmHg con un AC molto superficiale e gli è stato diagnosticato un depistaggio acquoso. Ha subito 3PPV con successivo approfondimento dell’AC. In seguito a ciò è stato controllato con atropina ma ha sviluppato un’intolleranza. Dopo 18 mesi di sospensione dell’atropina, la sua AC era molto superficiale e la sua IOP era di 52 mmHg. Ha subito un’ulteriore vitrectomia combinata con facoemulsificazione della lente, ma la sua pressione è rimasta alta a 30. Il suo AC progressivamente abbassato e la sua pressione è aumentata a 44. Ha subito un’iridectomia, zonulectomia e vitrectomia anteriore da un approccio anteriore con approfondimento immediato della camera anteriore. Il suo post op IOP era 18 e nonostante il mantenimento di un AC profondo il suo IOP aumentato a 40 mmHg dopo quattro mesi e ha subito la revisione della sua iridectomia periferica e hyloidectomy anteriore da un approccio posteriore. Il suo IOP post op era 20 mmHg ed è stato mantenuto per quattro anni su un solo agente topico.

Caso 3

Una donna di 77 anni affetta da CACG nell’occhio destro e da ipertensione oculare con AC superficiale a sinistra, è stata sottoposta a un intervento di trabeculectomia all’occhio destro che aveva precedentemente subito un intervento di cataratta. La deviazione acquosa è stata diagnosticata due mesi dopo l’operazione. Ha sviluppato un’intolleranza all’atropina e il suo IOP è aumentato costantemente in tre anni quando ha subito 3PPV combinato con hyaloido-zonulectomy. La sua IOP è stata controllata a 18 su due gocce topiche per tre anni. Nello stesso periodo di tempo ha subito un’estrazione della cataratta non complicata (facoemulsificazione) nell’occhio sinistro. Due anni dopo questo è stato notato per avere un AC superficiale e ha sollevato IOP a 32 mmHg. Ha subito 3PPV e hyaloido-zonulectomy quattro mesi dopo. La sua IOP è stata controllata per gli ultimi quattro anni a 15 su due gocce topiche.

Caso 4

Una donna di 44 anni con sindrome dell’iride di plateau e precedenti iridotomie periferiche laser bilaterali ha subito una trabeculectomia destra. Il preop IOP era controllato a 17 mmHg con compresse di acetazolomide. Il primo giorno post op è stata notata per avere una pressione di 24 mmHg ed è stata diagnosticata una deviazione acquosa. È stata controllata con acetazolomide 250 mg QDS e sottoposta a 3PPV e hyaloido-zonulectomy la settimana successiva. La sua IOP in seguito a questo è stata controllata a 12 mmHg senza trattamento topico, è rimasta in acetazolomide per controllare la IOP sinistra. Più tardi lo stesso mese, il paziente ha subito una facoculectomia sinistra. La deviazione acquosa è stata diagnosticata di nuovo il primo giorno post op, con un IOP di 12 mmHg. Ha subito una vitrectomia e hyaloido-zonulectomy più tardi lo stesso giorno. Sfortunatamente il suo recupero post-operatorio è stato complicato da endoftalmite dove la sua visione si è ridotta ai movimenti delle mani nell’occhio interessato. Ha subito un’ulteriore vitrectomia con antibiotici intra-vitreali con lenta risoluzione dell’endoftalmite. Il suo ultimo IOP è 14 mmHg nel suo occhio destro e 12 mmHg nella sua sinistra dopo un anno e lei è in nessun trattamento. La visione nell’occhio sinistro si è ridotta da 6/6 preop a 6/18.

Caso 5

Una donna di 79 anni affetta da glaucoma ad angolo chiuso ha subito una trabeculectomia non complicata all’occhio sinistro. Un anno dopo ha subito una trabeculectomia all’occhio destro complicata da una deviazione acquosa diagnosticata una settimana dopo l’operazione. Ha subito un 3PPV e la successiva bleb needling due settimane più tardi. Sei mesi dopo ha subito una facoemulsionazione non complicata alla sua cataratta sinistra ed è stata seguita sei mesi per cinque anni. A questo punto aveva una IOP elevata a 22 mmHg con un AC leggermente superficiale. È stata trattata inizialmente con gocce di atropina che hanno approfondito la sua AC, ma ha continuato ad avere una IOP aumentata a 30 mmHg. La pressione è stata controllata con acetazolomide SR orale 250 mg due volte al giorno e due agenti topici. Data la profonda AC i suoi segni non erano tipici di depistaggio acquoso e ha subito una trabeculectomia rifare. Una settimana dopo l’operazione, l’AC era molto superficiale e le è stata diagnosticata una deviazione acquosa. Dopo nessuna risoluzione dopo una settimana è stata sottoposta a iridectomia periferica sinistra, vitrectomia anteriore e zonulectomia da un approccio anteriore. Il suo AC approfondito drammaticamente sul tavolo ed è rimasto profondo per tutta la sua ripresa post operatoria. Negli ultimi due anni lei non ha avuto alcuna ricorrenza. Il suo ultimo IOP era 12 mmHg a destra e 10 mmHg a sinistra.

Discussione

La deviazione acquosa deriva dal flusso posteriore di acqua nella cavità vitrea. Sebbene il meccanismo non sia completamente compreso, sono state suggerite una serie di possibilità come la rotazione anteriore del corpo ciliare che causa il tocco ciliolenticolare e il blocco ciliare, nonché anomalie nella coroide, nel cristallino, nelle zonule e nel vitreo .

Creando una comunicazione tra la camera anteriore e la cavità vitrea, il flusso acquoso può essere ristabilito nella camera anteriore. La gestione medica nel misdirection acquoso consiste di cycloplegia e di agenti d’abbassamento topici e / o orali di IOP. In alcuni pazienti pseudofakic, capsulotomy del laser di YAG con ialoidotomy è un’opzione poichè questo crea un canale affinchè fluido fluisca alla camera anteriore una volta che la faccia ialoide anteriore è stata interrotta. Sfortunatamente, un certo numero di pazienti non risponde al trattamento e in quelli che lo fanno, c’è un alto tasso di recidiva .

Altre opzioni includono il ciclodiodo trans-sclerale e l’iridoplasia laser ad argon che tenta di ridurre i processi e quindi rompere il blocco ciliare . Una vitrectomia totale pars plana può facilitare il flusso di acqua nella camera anteriore interrompendo la faccia ialoide anteriore, tuttavia questo potrebbe non essere sufficiente per interrompere il ciclo. Uno dei motivi per un alto tasso di recidiva nei pazienti che hanno avuto la vitrectomia da sola è dovuto alla difficoltà di stabilire un flusso senza ostacoli dalla cavità vitrea alla camera anteriore rimuovendo la faccia ialoide anteriore . Nella nostra serie di casi la maggior parte dei pazienti ha subito una vitrectomia standard a tre porte pars plana combinata con hyaloido-zonulectomy attraverso l’iridotomia periferica preesistente. Questo riteniamo essere il passo più importante nella procedura in quanto stabilisce la comunicazione senza ostacoli. Due pazienti sono stati sottoposti a zonulectomia da un approccio anteriore, con immediato approfondimento visibile dell’AC, suggerendo inoltre che questo passaggio è cruciale nel consentire all’acquosa di fluire nell’AC e interrompere il ciclo. Sfortunatamente uno di questi pazienti ha richiesto un intervento chirurgico extra, suggerendo un’iridectomia periferica di dimensioni adeguate e la zonulectomia è necessaria per ottenere un risultato soddisfacente.

La vitrectomia a tre porte pars plana combinata con hyaloido-zonulectomy è un trattamento efficace per la gestione della deviazione acquosa; i chirurghi esperti del segmento anteriore possono considerare l’esecuzione di un’iridectomia periferica e di una zonulectomia da un approccio anteriore come possibile opzione di gestione.

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