Utilité de la Transposition de la veine basilique pour l’accès à la dialyse

Résumé et Introduction

Résumé

L’accès artérioveineux autologue est la clé du succès à long terme de l’hémodialyse et est fortement soutenu par les lignes directrices de l’Initiative sur la qualité des résultats de dialyse de la Fondation nationale du rein. La transposition de la veine basilique (BVT) répond au besoin d’un conduit durable avec des taux de perméabilité et de maturation élevés. Cet examen rétrospectif examine l’expérience d’un seul groupe avec cette procédure.
Tous les patients sous BVT pour hémodialyse avec les données de suivi disponibles ont été examinés. Des entrevues téléphoniques ont été utilisées pour compléter les données cliniques au besoin. La perméabilité assistée fonctionnelle a été utilisée comme point final pour cette procédure, et si l’accès n’a jamais été utilisé pour la dialyse, la perméabilité était considérée comme nulle. Les interventions secondaires effectuées alors que l’accès est resté breveté et en cours d’utilisation n’ont pas été considérées comme préjudiciables à la perméabilité signalée.
Cent soixante-dix BVTS chez 162 patients ont été réalisés entre novembre 1992 et octobre 2001. Il y avait 87 femmes (53.7%) et 112 patients noirs (69,1%); l’hypertension était présente chez 138 patients (85,2%) et le diabète chez 89 patients (54,9%). Chaque année, une incidence croissante de BVT a été réalisée dans notre population dialysée. Le BVT a été effectué comme premier accès à cette extrémité dans 73 des procédures (42,9%). La perméabilité fonctionnelle (aide primaire) a été atteinte dans 40,0% à 2 ans et 15,2% à 5 ans. La perméabilité assistée moyenne était de 14,6 mois. Pour maintenir la perméabilité à la BVT, 40 interventions secondaires percutanées (69,0%) et 18 révisions chirurgicales (31,0%) ont eu lieu chez 32 patients (19,0%). Une ligature pour le gonflement était nécessaire chez 4 patients (2,5%) et le syndrome de steal est survenu chez 3 patients (1,9%).
BVT est une procédure autologue utile pour l’hémodialyse et l’alternative d’accès préférée chez les patients sans veine céphalique adéquate. Bien que les patences restent médiocres par rapport aux autres procédures vasculaires artérielles conventionnelles, la BVT est notre procédure d’accès à l’hémodialyse la plus durable et est souvent le seul conduit autologue disponible pour l’hémodialyse.

Introduction

L’accès à l’hémodialyse artério-veineuse autologue est la ” référence ” pour les patients nécessitant une hémodialyse depuis 30 ans. Malgré les avantages signalés de l’accès autologue, la disponibilité du matériel de greffe prothétique, associée au candidat à la dialyse difficile, a conduit à une tendance à l’accès à la dialyse prothétique primaire dans les années 1980 et 1990. En reconnaissance de cette tendance malheureuse, l’Initiative sur la qualité des résultats de dialyse de la Fondation nationale du rein (DOQI) a utilisé les données probantes d’études publiées et d’articles de synthèse pour générer des lignes directrices de pratique clinique, soulignant le retour à la fistule artério-veineuse autologue (FAV) comme la clé d’une hémodialyse réussie à long terme. Ces lignes directrices initiales proposaient un objectif de 50% de FVA autologue comme accès initial, avec une prévalence de 40% d’accès autologue pour une pratique ou une unité donnée.

Les directives DOQI définissent davantage l’ordre dans lequel l’accès doit être tenté: (1) artère radiale à la veine céphalique (poignet) AVF autologue, (2) artère brachiale à la veine céphalique (coude) AVF autologue, et (3) soit une greffe artérioveineuse de matière synthétique, soit une fistule de la veine basilique brachiale transposée. Les directives DOQI reconnaissent les problèmes de transposition de la veine basilique (BVT) comme deux: la transposition peut créer un gonflement important du bras et une douleur du patient ou peut avoir une incidence plus élevée de syndrome de vol sous-clavière et de gonflement du bras que les autres types de fistule. Bien que ces lignes directrices demeurent des suggestions de pratique clinique, parmi de nombreux néphrologues et chirurgiens, les lignes directrices demeurent la norme par rapport à laquelle les programmes d’accès à la dialyse sont jugés.

Notre cabinet a soutenu les lignes directrices du DOQI; cependant, en suivant ces normes, de nombreux patients ont reçu un accès prothétique primaire secondaire à des veines d’avant-bras petites ou absentes ou à un mauvais débit artériel au niveau du poignet, en particulier chez les patients diabétiques. De plus, la greffe prothétique de l’avant-bras entraîne souvent une révision plus proximale à chaque échec, empiétant sur les veines du haut du bras à chaque événement. Nous avons constaté que l’utilisation de greffes prothétiques en boucle d’avant-bras, en particulier, a entraîné la perte de la veine basilique en tant que conduit autologue à la suite de révisions ultérieures du greffon avançant vers la veine axillaire. Pour cette raison, ainsi que la volonté d’augmenter notre taux d’accès autologue, nous nous sommes lancés dans un programme d’utilisation plus élevée du BVT, réservant des greffes prothétiques pour l’échec des fistules radio-céphaliques, brachio-céphaliques et brachialbasiliques dans le même bras.

La veine basilique offre de nombreux avantages par rapport aux autres veines du bras par rapport à l’accès artério-veineux. Tout d’abord, la veine basilique reste cachée et relativement inutilisée en raison de sa position profonde sur le côté médial du haut du bras. Cela empêche la ponction veineuse de routine, avec la cicatrisation et la thrombophlébite superficielle qui en résulte. C’est l’extrémité rare qui n’a pas de veine basilique adéquate pour la construction AVF. Deuxièmement, la veine basilique est la plus grande veine superficielle du bras, atteignant souvent 10 mm ou plus de diamètre maximum. Cette taille permet une maturation rapide et une canulation relativement facile, deux avantages distincts chez le patient obèse atteint de diabète de type 2 avec des veines superficielles pauvres sinon. Cette veine peut être placée dans une position superficielle dans l’extrémité la plus obèse, permettant la canulation dans des circonstances qui seraient significativement défavorables pour tout autre FAV autologue.

Malgré ces avantages, plusieurs inconvénients ont été notés dans les notes de bas de page de DOQI. De toute évidence, la création d’un BVT est une procédure plus compliquée que les autres procédures d’accès à la dialyse. Néanmoins, cette procédure est souvent réalisée sous anesthésie régionale, comme le sont la plupart des autres procédures d’accès. Le gonflement aigu des bras, noté dans les lignes directrices, est une combinaison de la dissection plus importante, associée au flux veineux plus élevé observé après la BVT. Ce flux veineux élevé entraîne cependant une maturation précoce de la BVT, ainsi qu’un taux de maturation global plus élevé. Bien que l’incidence du syndrome de vol sous-clavière après la BVT soit plus élevée, de nombreuses études suggèrent tout le contraire. Bien qu’un gonflement à long terme après BVT ait également été noté, cela est généralement lié au développement d’une sténose de sortie, associée à des débits élevés. Dans toute procédure d’accès veineux réussie, la sténose veineuse centrale reste une source importante de morbidité et, à cet égard, la BVT n’est pas différente.

Enfin, la veine basilique ne peut pas être examinée cliniquement comme la veine céphalique ou les veines antécubitales. En conséquence, l’utilisation systématique de l’évaluation échographique du système veineux fait partie intégrante du succès d’un programme d’accès autologue utilisant le BVT. Dans notre centre, l’évaluation de routine des patients préopératoires par échographie duplex avant la construction de tout accès artério-veineux est devenue une norme. L’utilisation systématique de la cartographie veineuse par ultrasons, y compris les veines centrales, a permis d’adapter la procédure d’accès à chaque patient dans le but d’améliorer les résultats cliniques.

Compte tenu de ce niveau de controverse et de conjectures, nous avons choisi d’effectuer cet examen rétrospectif de notre expérience avec la BVT par un seul groupe de chirurgiens vasculaires certifiés par le conseil, avec une attention particulière aux conséquences à court et à long terme de cette approche.

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