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Résumé

Objectif: La prise en charge de la mauvaise direction aqueuse reste un défi et de nombreuses stratégies ont été décrites. Malheureusement, le taux d’échec de la thérapie médicale et au laser est élevé. Des rapports précédents décrivent une technique de vitrectomie combinée avec une hyaloido-zonulectomie pour le traitement de la mauvaise direction aqueuse. Nous rapportons notre série de cas de patients pris en charge avec une version modifiée de cette technique.

Méthodes: Sept cas consécutifs de mauvaise orientation aqueuse diagnostiqués entre janvier 2006 et septembre 2010 (7 yeux sur 5 patients) ont été inclus dans l’étude. Cinq yeux ont subi une vitrectomie pars plana combinée à une zonulectomie périphérique, deux patients ont subi une zonulectomie périphérique par approche antérieure. Les mesures des résultats comprenaient la BCVA, la PIO, les médicaments et les résultats de la lampe à fente.

Résultats: Tous les patients ont répondu à la chirurgie avec une réduction de la PIO et un approfondissement de la CA. Un patient a eu besoin d’une procédure supplémentaire après 4 mois et un patient a souffert d’endophtalmie postopératoire. Suivi moyen de 27 mois (intervalle de 14 à 42 mois).

Conclusions: L’une des raisons du taux de récidive élevé chez les patients ayant subi une vitrectomie seule est due à la difficulté à établir un écoulement libre de la cavité vitreuse vers la chambre antérieure. Notre série de cas souligne l’importance de la zonulectomie que nous considérons comme une étape cruciale car elle établit la communication sans entrave.

La vitrectomie pars plana à trois ports associée à une hyaloido-zonulectomie est un traitement efficace pour la prise en charge de la mauvaise direction aqueuse; les chirurgiens expérimentés du segment antérieur peuvent envisager d’effectuer une iridectomie périphérique et une zonulectomie à partir d’une approche antérieure.

Mots clés

Mauvaise orientation aqueuse, zonulectomie, hyaloido-zonulectomie, vitrectomie

Introduction

La mauvaise orientation aqueuse est une affection rare que l’on pense être causée par une déviation aqueuse vers l’arrière dans la cavité vitreuse. Elle survient le plus souvent après une chirurgie de filtration du glaucome, mais peut survenir après une extraction de la cataracte, une iridotomie au laser, une capsulotomie, une thérapie miotique et une cyclophotocoagulation. Il est plus fréquent chez les patients qui ont des antécédents de traitement pour le glaucome à angle fermé.

Elle se caractérise par un bas-fond central et périphérique de la chambre antérieure (AC) avec une iridotomie brevetée et aucune preuve d’hémorragie ou d’épanchement suprachoroïdal. La gestion de la mauvaise direction aqueuse reste un défi et de nombreuses stratégies ont été décrites. Des thérapies médicales avec cycloplégiques et suppresseurs aqueux, des thérapies au laser avec iridotomie périphérique et hyaloïdotomie antérieure et une thérapie chirurgicale avec vitrectomie pars plana ont toutes été décrites. Malheureusement, le taux d’échec de la thérapie médicale et au laser est élevé. Des rapports précédents décrivent une technique de vitrectomie combinée avec une hyaloido-zonulectomie pour le traitement de la mauvaise direction aqueuse. Nous rapportons notre série de cas de patients traités avec une version modifiée de cette technique et, dans certains cas, effectués quelque temps après le diagnostic d’une mauvaise orientation aqueuse.

Méthodes

7 cas consécutifs de mauvaise orientation aqueuse diagnostiqués entre janvier 2006 et septembre 2010 (7 yeux sur 5 patients) ont été inclus dans l’étude. 5 yeux ont subi une vitrectomie pars plana combinée à une hyaloido-zonulectomie périphérique, deux patients ont subi une zonulectomie périphérique à partir d’une approche antérieure.

Technique chirurgicale: les patients ont subi une vitrectomie à 3 ports pars plana (3PPV). Après cela, le vitrecteur a ensuite été incliné vers le haut pour effectuer une hyaloido-zonulectomie et une iridectomie périphérique à partir d’une approche postérieure.

Deux patients ont subi une zonulectomie et une iridectomie périphérique par approche antérieure. Ici, l’AC a été approfondi avec viscoélastique et un mainteneur AC a été utilisé. À partir d’une incision limbale, le vitrecteur a été incliné vers l’arrière à travers l’iridectomie périphérique précédente pour l’agrandir initialement, puis a manœuvré plus en arrière pour effectuer également une zonulectomie.

Résultats

Voir tableau récapitulatif 1.

Tableau 1. Résumé.

PIO

CVA

Traitement

Suivi

Cas

Détails

Oeil

Diagnostic

Chirurgie

Pré

Poste

Pré

Poste

Pré

Poste

( mois)

71 F

Right

CACG

Trab

Latanoprost, timolol & Acetazolomide SR 250mg BD

duotrav

30 M

Right

plateau iris syndrome

Trab

cosopt, latanoprost, brimonidine and acetazolomide 250mg BD

timolol

77 F

Right

CACG

Trab

cosopt

duotrav

Left

OHT and shallow AC

Phaco

timolol

duotrav

44 D

Droit

syndrome de l’iris du plateau

Trab

Acétazolomide SR 250 OD

Gauche

syndrome de l’iris du plateau

Phaco -Trab

Acétazolomide SR 250 OD

79 F

Left

CACG

Trab

Acetazolomide SR 250 BD

timolol

F= female, M= male, CACG= chronic angle closure glaucoma, OHT= ocular hypertension, AC= anterior chamber, Trab= Trabeculectomy, Phaco= Phacoemulsification of lens

Case 1

71 year old female diagnosed with chronic angle closure glaucoma (CACG) underwent uncomplicated trabeculectomy chirurgie. Sa faible pression intra oculaire préopératoire (PIO) n’a été maintenue qu’avec des médicaments oraux à base d’acétazolomide. 2 semaines après l’opération, on a noté qu’elle avait une PIO élevée de 34 pour laquelle elle a subi une lyse de suture au laser et un aiguilletage de bleb avec 5 fluro-uracile. Elle était intolérante à l’atropine et a subi une capsulotomie au YAG et à la face hyaloïde antérieure 6 mois après l’opération. Sa PIO est restée élevée (28 mmHg) et elle a subi une 3PPV combinée à une hyaloido-zonulectomie. Elle a depuis été maintenue sous deux agents topiques et sa dernière PIO était de 11 ans, deux ans et demi après la vitrectomie.

Cas 2

Un homme de 31 ans atteint du syndrome de l’iris du plateau a subi une chirurgie de trabéculectomie difficile. Pendant la chirurgie, il a été noté que le globe était tendu pour lequel il avait besoin de mannitol intraveineux. L’iris a fait saillie à travers la sclérostomie et le miochol a été utilisé. À une semaine, sa PIO était de 26 mmHg avec une AC très peu profonde et il a été diagnostiqué avec une mauvaise direction aqueuse. Il a subi 3PPV avec approfondissement ultérieur de l’AC. Après cela, il a été contrôlé avec de l’atropine mais a développé une intolérance. Après 18 mois d’arrêt de l’atropine, sa CA était très superficielle et sa PIO était de 52 mmHg. Il a subi une nouvelle vitrectomie combinée à une phacoémulsification du cristallin, mais sa pression est restée élevée à 30. Son AC s’est progressivement réduit et sa pression a augmenté à 44. Il a subi une iridectomie, une zonulectomie et une vitrectomie antérieure à partir d’une approche antérieure avec approfondissement immédiat de la chambre antérieure. Sa PIO postopératoire était de 18 ans et malgré le maintien d’une AC profonde, sa PIO a augmenté à 40 mmHg après quatre mois et il a subi une révision de son iridectomie périphérique et de son hyloïdectomie antérieure à partir d’une approche postérieure. Sa PIO post op était de 20 mmHg et a été maintenue pendant quatre ans sur un seul agent topique.

Cas 3

Une femme de 77 ans atteinte de CACG à l’œil droit et d’hypertension oculaire avec une AC superficielle à gauche a subi une trabéculectomie à l’œil droit qui avait déjà subi une chirurgie de la cataracte. Une mauvaise direction aqueuse a été diagnostiquée deux mois après l’opération. Elle a développé une intolérance à l’atropine et sa PIO a augmenté régulièrement en trois ans lorsqu’elle a subi une 3PPV combinée à une hyaloido-zonulectomie. Sa PIO a été contrôlée à 18 ans sur deux gouttes topiques pendant trois ans. Au cours de la même période, elle a subi une extraction de la cataracte sans complication (phacoémulsification) de l’œil gauche. Deux ans plus tard, il a été noté qu’elle avait un AC peu profond et une PIO élevée à 32 mmHg. Elle a subi une 3PPV et une hyaloido-zonulectomie quatre mois plus tard. Sa PIO a été contrôlée au cours des quatre dernières années à 15 ans sur deux gouttes topiques.

Cas 4

Une femme de 44 ans atteinte du syndrome de l’iris du plateau et d’iridotomies périphériques au laser bilatérales antérieures a subi une trabéculectomie droite. Sa PIO préop était contrôlée à 17 mmHg sur des comprimés d’acétazolomide. Le premier jour après l’opération, on a noté qu’elle avait une pression de 24 mmHg et qu’elle avait reçu un diagnostic de mauvaise orientation aqueuse. Elle a été contrôlée sous acétazolomide 250 mg QDS et a subi une 3PPV et une hyaloido-zonulectomie la semaine suivante. Sa PIO a ensuite été contrôlée à 12 mmHg sans traitement topique, Elle est restée sous acétazolomide pour contrôler la PIO gauche. Plus tard le même mois, le patient a subi une phaco-trabéculectomie gauche. Une mauvaise orientation aqueuse a de nouveau été diagnostiquée le premier jour après l’opération, avec une PIO de 12 mmHg. Elle a subi une vitrectomie et une hyaloido-zonulectomie plus tard le même jour. Malheureusement, sa récupération post-opératoire a été compliquée par une endophtalmie où sa vision s’est réduite aux mouvements de la main dans l’œil affecté. Elle a subi une nouvelle vitrectomie avec des antibiotiques intra-vitréens avec une résolution lente de l’endophtalmie. Sa dernière PIO est de 14 mmHg dans l’œil droit et de 12 mmHg dans l’œil gauche après un an et elle n’est sous aucun traitement. La vision dans l’œil gauche a diminué de 6/6 préop à 6/18.

Cas 5

Une femme de 79 ans atteinte d’un glaucome à angle étroit a subi une trabéculectomie simple à l’œil gauche. Un an plus tard, elle a subi une trabéculectomie à l’œil droit compliquée par une mauvaise orientation aqueuse diagnostiquée une semaine après l’opération. Elle a subi un 3PPV et un aiguilletage du bléb deux semaines plus tard. Six mois plus tard, elle a subi une phacoémulsifiaction simple à sa cataracte gauche et a été suivie six fois par mois pendant cinq ans. À ce stade, elle avait une PIO élevée à 22 mmHg avec un AC légèrement peu profond. Elle a d’abord été traitée avec des gouttes d’atropine qui ont approfondi sa CA, mais elle a continué à avoir une PIO élevée à 30 mmHg. La pression a été contrôlée avec de l’acétazolomide SR 250 mg par voie orale deux fois par jour et deux agents topiques. Étant donné l’AC profond, ses signes n’étaient pas typiques d’une mauvaise direction aqueuse et elle a subi une trabéculectomie refaite. Une semaine après l’opération, la CA était très superficielle et on lui a diagnostiqué une mauvaise orientation aqueuse. Après une semaine sans résolution, elle subit une iridectomie périphérique gauche, une vitrectomie antérieure et une zonulectomie par approche antérieure. Son AC s’est considérablement approfondi sur la table et est resté profond tout au long de sa convalescence postopératoire. Au cours des deux dernières années, elle n’a eu aucune récidive. Sa dernière PIO était de 12 mmHg à droite et de 10 mmHg à gauche.

Discussion

Une mauvaise direction aqueuse résulte de l’écoulement postérieur de l’eau dans la cavité vitreuse. Bien que le mécanisme ne soit pas entièrement compris, un certain nombre de possibilités ont été suggérées telles que la rotation antérieure du corps ciliaire provoquant un toucher ciliolenticulaire et un bloc ciliaire, ainsi que des anomalies de la choroïde, du cristallin, des zonules et du vitré.

En créant une communication entre la chambre antérieure et la cavité vitreuse, un flux aqueux peut être rétabli vers la chambre antérieure. La prise en charge médicale dans une mauvaise direction aqueuse consiste en une cycloplégie et des agents abaisseurs de la PIO topiques et / ou oraux. Chez certains patients pseudophakiques, la capsulotomie au laser YAG avec hyaloïdotomie est une option car cela crée un canal pour que le liquide s’écoule vers la chambre antérieure une fois que la face hyaloïde antérieure a été perturbée. Malheureusement, un certain nombre de patients ne répondent pas au traitement et chez ceux qui le font, le taux de rechute est élevé.

D’autres options incluent la cyclodiode trans-sclérale et l’iridoplase laser à argon qui tente de réduire les processus et de briser ainsi le bloc ciliaire. Une vitrectomie totale pars plana peut faciliter l’écoulement de l’eau dans la chambre antérieure en perturbant la face hyaloïde antérieure, mais cela peut ne pas suffire à rompre le cycle. L’une des raisons d’un taux de récidive élevé chez les patients ayant subi une vitrectomie seule est due à la difficulté d’établir un écoulement libre de la cavité vitreuse vers la chambre antérieure en retirant la face hyaloïde antérieure. Dans notre série de cas, la plupart des patients ont subi une vitrectomie standard à trois ports pars plana combinée à une hyaloido-zonulectomie par le biais de l’iridotomie périphérique préexistante. Cela nous semble être l’étape la plus importante de la procédure car elle établit la communication sans entrave. Deux patients ont subi une zonulectomie par approche antérieure, avec approfondissement visible immédiat de l’AC, suggérant en outre que cette étape est cruciale pour permettre à l’eau de s’écouler dans l’AC et de rompre le cycle. Malheureusement, l’un de ces patients a nécessité une intervention chirurgicale supplémentaire, ce qui suggère qu’une iridectomie périphérique de taille adéquate et une zonulectomie sont nécessaires pour obtenir un résultat satisfaisant.

La vitrectomie pars plana à trois ports associée à une hyaloido-zonulectomie est un traitement efficace pour la prise en charge de la mauvaise direction aqueuse; les chirurgiens expérimentés du segment antérieur peuvent envisager de pratiquer une iridectomie périphérique et une zonulectomie à partir d’une approche antérieure comme option de prise en charge possible.

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