Utilidad de la Transposición de Venas Basilicales para el Acceso a Diálisis

Resumen e Introducción

Resumen

El acceso arteriovenoso autólogo es la clave para el éxito a largo plazo con la hemodiálisis y está fuertemente respaldado por las directrices de la Iniciativa de Calidad de Resultados de Diálisis de la Fundación Nacional del Riñón. La transposición de venas basilicales (TVB) satisface la necesidad de un conducto duradero con altas tasas de permeabilidad y maduración. Esta revisión retrospectiva examina la experiencia de un solo grupo con este procedimiento.
Se revisaron todos los pacientes sometidos a TVB para hemodiálisis con los datos de seguimiento disponibles. Se utilizaron entrevistas telefónicas para complementar los datos clínicos cuando fue necesario. La permeabilidad asistida funcional se utilizó como punto final para este procedimiento, y si el acceso nunca se utilizó para diálisis, entonces la permeabilidad se consideró cero. Las intervenciones secundarias realizadas mientras el acceso seguía siendo patente y en uso no se consideraron perjudiciales para la patente notificada.
Ciento setenta TVB en 162 pacientes se realizaron entre noviembre de 1992 y octubre de 2001. Había 87 mujeres (53.7%) y 112 pacientes de raza negra (69,1%); hipertensión en 138 pacientes (85,2%) y diabetes en 89 pacientes (54,9%). Cada año, se realizó una incidencia creciente de TVB en nuestra población de diálisis. La TVB se realizó como primer acceso en esa extremidad en 73 de los procedimientos (42,9%). La permeabilidad funcional (primaria asistida) se alcanzó en el 40,0% a los 2 años y en el 15,2% a los 5 años. La permeabilidad asistida media fue de 14,6 meses. Para mantener la permeabilidad de la TVB, se realizaron 40 intervenciones secundarias percutáneas (69,0%) y 18 revisiones quirúrgicas (31,0%) en 32 pacientes (19,0%). La ligadura para la hinchazón fue necesaria en 4 pacientes (2,5%), y el síndrome de robo ocurrió en 3 pacientes (1,9%).
La TVB es un procedimiento autólogo útil para la hemodiálisis y la alternativa de acceso preferida en pacientes sin una vena cefálica adecuada. Aunque las patencias siguen siendo deficientes en relación con otros procedimientos vasculares arteriales convencionales, la TVB es nuestro procedimiento de acceso para hemodiálisis más duradero y, a menudo, es el único conducto autólogo disponible para hemodiálisis.

Introducción

El acceso a hemodiálisis arteriovenosa autóloga ha sido el “estándar de oro” para los pacientes que necesitan hemodiálisis durante los últimos 30 años. A pesar de las ventajas reportadas del acceso autólogo, la disponibilidad de material de injerto protésico, junto con el desafiante candidato a diálisis, ha llevado a una tendencia de acceso a diálisis de injerto protésico primario en las décadas de 1980 y 1990. En reconocimiento de esta desafortunada tendencia, la Iniciativa de Calidad de los Resultados de Diálisis de la Fundación Nacional del Riñón (DOQI, por sus siglas en inglés) utilizó evidencia de estudios publicados y artículos de resumen para generar guías de práctica clínica, enfatizando un cambio hacia la fístula arteriovenosa autóloga (FAV) como la clave para una hemodiálisis exitosa a largo plazo. Estas directrices iniciales propusieron una meta de 50% de FAV autóloga como acceso inicial, con una prevalencia de 40% de acceso autólogo para una práctica o unidad determinada.

Las directrices de DOQI definen el orden en el que se debe intentar el acceso: (1) FAV autóloga de arteria radial a vena cefálica (muñeca), (2) FAV autóloga de arteria braquial a vena cefálica (codo), y (3) un injerto arteriovenoso de material sintético o una fístula de vena basilical braquial transpuesta. Las pautas de DOQI reconocen los problemas con la transposición de las venas basilicales (TVB) como dos: la transposición puede crear hinchazón significativa del brazo y dolor en el paciente o puede tener una incidencia más alta de síndrome de robo subclavia e hinchazón del brazo que otros tipos de fístula. Aunque estas pautas siguen siendo sugerencias de práctica clínica, entre muchos nefrólogos y cirujanos, las pautas siguen siendo el estándar con el que se juzgan los programas de acceso a diálisis.

Nuestra práctica ha apoyado las directrices del DOQI; sin embargo, al seguir estos estándares, muchos pacientes han recibido un acceso protésico primario secundario a venas del antebrazo pequeñas o ausentes o flujo arterial deficiente a nivel de la muñeca, particularmente en pacientes diabéticos. Además, el injerto protésico del antebrazo a menudo conduce a una revisión más proximal en cada falla, invadiendo las venas de la parte superior del brazo con cada evento. Hemos encontrado que el uso de injertos protésicos de asa de antebrazo, en particular, ha resultado en la pérdida de la vena basilical como conducto autólogo de revisiones posteriores del injerto que avanzan hacia la vena axilar. Por esta razón, además del deseo de aumentar nuestra tasa de acceso autólogo, nos embarcamos en un programa de mayor uso de TVB, reservando injertos protésicos para el fallo de fístulas radial-cefálicas, braquial-cefálicas y braquialbasilicas en el mismo brazo.

La vena basilical ofrece muchas ventajas sobre las otras venas del brazo en relación con el acceso arteriovenoso. En primer lugar, la vena basilical permanece oculta y relativamente sin usar debido a su posición profunda en el lado medial de la parte superior del brazo. Esto evita la punción venosa de rutina, con la consiguiente cicatrización y tromboflebitis superficial que resulta. Es la extremidad rara que no tiene una vena basilical adecuada para la construcción de FAV. En segundo lugar, la vena basilical es la vena superficial más grande del brazo, a menudo alcanzando 10 mm o más de diámetro máximo. Este tamaño permite una maduración rápida y una canulación relativamente fácil, ambas ventajas distintivas en el paciente obeso con diabetes tipo 2 con venas superficiales pobres de lo contrario. Esta vena se puede colocar en una posición superficial en la extremidad más obesa, permitiendo la canulación bajo lo que serían circunstancias significativamente adversas para cualquier otro FAV autólogo.

A pesar de estas ventajas, se observaron varias desventajas en las notas al pie del DOQI. Claramente, la creación de una TVB es un procedimiento más complicado que otros procedimientos de acceso a diálisis. Sin embargo, este procedimiento a menudo se realiza bajo anestesia regional, al igual que la mayoría de los otros procedimientos de acceso. La hinchazón aguda del brazo, que se observa en las guías, es una combinación de la disección más grande, junto con el flujo venoso más alto que se observa después de la TVB. Sin embargo, este alto flujo venoso da lugar a una maduración temprana de la TVB, así como a una tasa de maduración general más alta. Aunque se dice que la incidencia del síndrome de robo subclavia después de la TVB es mayor, muchos estudios sugieren justo lo contrario. Aunque también se ha observado hinchazón a largo plazo después de la TVB, esto se relaciona comúnmente con el desarrollo de estenosis de flujo de salida, en combinación con altas tasas de flujo. En cualquier procedimiento de acceso venoso exitoso, la estenosis venosa central sigue siendo una fuente significativa de morbilidad y, en este sentido, la TVB no es diferente.

Finalmente, la vena basilical no se puede examinar clínicamente como la vena cefálica o las venas antecubitales. Como resultado, el uso rutinario de la evaluación por ultrasonido del sistema venoso se convierte en parte integral del éxito de un programa de acceso autólogo que usa TVB. En nuestro centro, la evaluación preoperatoria de rutina del paciente mediante ecografía dúplex antes de la construcción de cualquier acceso arteriovenoso se ha convertido en un estándar. El uso rutinario del mapeo venoso por ultrasonido, incluidas las venas centrales, ha permitido que el procedimiento de acceso se adapte al paciente individual en un esfuerzo por mejorar el resultado clínico.

Dado este nivel de controversia y conjeturas, elegimos realizar esta revisión retrospectiva de nuestra experiencia con la TVB por un solo grupo de cirujanos vasculares certificados, con atención a las consecuencias a corto y largo plazo de este enfoque.

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