Eche un vistazo a los artículos recientes

Resumen

Propósito: El manejo de la desviación acuosa sigue siendo un desafío y se han descrito numerosas estrategias. Desafortunadamente, la tasa de fracaso de la terapia médica y láser es alta. Informes anteriores describen una técnica de vitrectomía combinada con hialoido-zonulectomía para el tratamiento de la desviación acuosa. Presentamos nuestra serie de casos de pacientes tratados con una versión modificada de esta técnica.

Métodos: Se incluyeron en el estudio siete casos consecutivos de extravío acuoso diagnosticados entre enero de 2006 y septiembre de 2010 (7 ojos de 5 pacientes). Cinco ojos se sometieron a vitrectomía de pars plana combinada con zonulectomía periférica, dos pacientes se sometieron a una zonulectomía periférica por abordaje anterior. Las medidas de desenlace incluyeron AVCB, PIO, medicamentos y hallazgos con lámpara de hendidura.

Resultados: Todos los pacientes respondieron a la cirugía con reducción de la PIO y profundización de la CA. Un paciente necesitó un procedimiento adicional después de 4 meses y un paciente sufrió endoftalmitis postoperatoria. Seguimiento medio de 27 meses (intervalo 14-42 meses).

Conclusiones: Una de las razones de la alta tasa de recurrencia en pacientes que han tenido vitrectomía sola se debe a la dificultad para establecer un flujo sin obstrucciones de la cavidad vítrea a la cámara anterior. Nuestra serie de casos destaca la importancia de la zonulectomía, que consideramos un paso crucial, ya que establece la comunicación sin obstrucciones.

La vitrectomía de tres puertos pars plana combinada con la hialoido-zonulectomía es un tratamiento eficaz para el manejo de la desviación acuosa; los cirujanos experimentados del segmento anterior pueden considerar realizar una iridectomía periférica y una zonulectomía desde un abordaje anterior.

Palabras clave

Desviación acuosa, zonulectomía, hialoido-zonulectomía, vitrectomía

Introducción

La desviación acuosa es una condición rara que se cree que es causada por el desvío posterior de agua hacia la cavidad vítrea . Ocurre más comúnmente después de la cirugía de filtración de glaucoma, pero puede ocurrir después de la extracción de cataratas, iridotomía con láser, capsulotomía, terapia miótica y ciclofotocoagulación . Es más común en pacientes que tienen antecedentes de tratamiento para el glaucoma de ángulo cerrado .

Se caracteriza por una superficialidad central y periférica de la cámara anterior (CA) con una iridotomía patente y sin evidencia de hemorragia o derrame supracoroideo . La gestión de la desviación acuosa sigue siendo un desafío y se han descrito numerosas estrategias. Se han descrito terapias médicas con ciclopléjicos y supresores acuosos, terapias con láser con iridotomía periférica e hialoidotomía anterior y terapia quirúrgica con vitrectomía plana pars . Desafortunadamente, la tasa de fracaso de la terapia médica y láser es alta. Informes anteriores describen una técnica de vitrectomía combinada con hialoido-zonulectomía para el tratamiento de la desviación acuosa . Presentamos nuestra serie de casos de pacientes tratados con una versión modificada de esta técnica, y en algunos casos realizados algún tiempo después del diagnóstico de desviación acuosa.

Métodos

Se incluyeron en el estudio 7 casos consecutivos de extravío acuoso diagnosticados entre enero de 2006 y septiembre de 2010 (7 ojos de 5 pacientes). 5 ojos se sometieron a vitrectomía de pars plana combinada con hialoido-zonulectomía periférica, dos pacientes se sometieron a una zonulectomía periférica por abordaje anterior.

Técnica quirúrgica: los pacientes se sometieron a vitrectomía central plana pars de 3 puertos (3 PPV). Después de esto, el vitrector se inclinó hacia arriba para realizar una hialoido-zonulectomía y una iridectomía periférica desde un abordaje posterior.

Dos pacientes se sometieron a zonulectomía e iridectomía periférica por abordaje anterior. Aquí se profundizó el CA con viscoelástico y se utilizó un mantenedor de CA. Desde una incisión limbal, el vitrector se inclinó hacia atrás a través de la iridectomía periférica previa para agrandarla inicialmente y luego maniobró posteriormente para realizar una zonulectomía también.

Resultados

Véase el cuadro sinóptico 1.

Cuadro 1. Resumen.

PIO

la MAVC

Tratamiento

Seguimiento

Caso

Detalles

Ojo

Diagnóstico

La Cirugía

Pre

Post

Pre

Post

Pre

Post

(meses)

71 F

Right

CACG

Trab

Latanoprost, timolol & Acetazolomide SR 250mg BD

duotrav

30 M

Right

plateau iris syndrome

Trab

cosopt, latanoprost, brimonidine and acetazolomide 250mg BD

timolol

77 F

Right

CACG

Trab

cosopt

duotrav

Left

OHT and shallow AC

Phaco

timolol

duotrav

44 F

Derecho

la meseta de síndrome de iris

Trab

Acetazolomide SR 250 OD

a la Izquierda

la meseta de síndrome de iris

Faco-Trab

Acetazolomide SR 250 OD

79 F

Left

CACG

Trab

Acetazolomide SR 250 BD

timolol

F= female, M= male, CACG= chronic angle closure glaucoma, OHT= ocular hypertension, AC= anterior chamber, Trab= Trabeculectomy, Phaco= Phacoemulsification of lens

Case 1

71 year old female diagnosed with chronic angle closure glaucoma (CACG) underwent uncomplicated trabeculectomy cirugía. Su baja presión intraocular preoperatoria (PIO) solo se mantuvo con acetazolomida oral. 2 semanas después de la operación, se observó que tenía una PIO elevada de 34 para la cual se sometió a lisis de sutura con láser y agujas con 5 fluro-uracilo. Fue intolerante a la atropina y se sometió a una capsulotomía de YAG y a la cara hialoide anterior a los 6 meses de la operación, su PIO permaneció alta (28 mmHg) y se sometió a una 3 PPV combinada con hialoido-zonulectomía. Desde entonces, se le ha mantenido con dos agentes tópicos y su última PIO fue 11, dos años y medio después de la vitrectomía.

Caso 2

Un varón de 31 años con síndrome de iris de meseta se sometió a una cirugía de trabeculectomía difícil. Durante la cirugía se observó que el globo estaba tenso para lo que necesitaba manitol intravenoso. El iris sobresalía a través de la esclerostomía y se utilizó miocol. A la semana su PIO era de 26 mmHg con CA muy superficial y se le diagnosticó una desviación acuosa. Se sometió a 3 PPV con posterior profundización del CA. Después de esto fue controlado con atropina, pero desarrolló una intolerancia. Después de 18 meses de suspender la atropina, su CA era muy superficial y su PIO era de 52 mmHg. Se sometió a una vitrectomía adicional combinada con facoemulsificación de la lente, pero su presión se mantuvo alta a 30. Su aire acondicionado disminuyó progresivamente y su presión aumentó a 44. Se sometió a una iridectomía, zonulectomía y vitrectomía anterior a partir de un abordaje anterior con profundización inmediata de la cámara anterior. Su PIO postoperatorio era de 18 y a pesar de mantener una CA profunda, su PIO aumentó a 40 mmHg después de cuatro meses y se sometió a revisión de su iridectomía periférica e hiloidectomía anterior desde un abordaje posterior. Su PIO postoperatorio fue de 20 mmHg y se ha mantenido durante cuatro años con un solo agente tópico.

Caso 3

Una mujer de 77 años con GAC en el ojo derecho e hipertensión ocular con CA superficial en el izquierdo, se sometió a una cirugía de trabeculectomía en el ojo derecho que previamente se había sometido a cirugía de cataratas. La desviación acuosa se diagnosticó dos meses después de la operación. Desarrolló una intolerancia a la atropina y su PIO aumentó constantemente durante tres años cuando se sometió a 3 PPV combinado con hialoido-zonulectomía. Su PIO se ha controlado a los 18 con dos gotas tópicas durante tres años. Durante el mismo período de tiempo, se sometió a una extracción de cataratas sin complicaciones (facoemulsificación) en el ojo izquierdo. Dos años después de esto, se observó que tenía un CA poco profundo y una PIO elevada a 32 mmHg. Se sometió a 3 PPV y zonulectomía hialoido cuatro meses después. Su PIO se ha controlado durante los últimos cuatro años a los 15 con dos gotas tópicas.

Caso 4

Una mujer de 44 años con síndrome de iris de meseta e iridotomías periféricas con láser bilateral previas se sometió a una trabeculectomía derecha. Su PIO preoperatoria era de 17 mmHg controlada con tabletas de acetazolomida. En el primer día después de la operación, se observó que tenía una presión de 24 mmHg y se le diagnosticó una desviación acuosa. Fue controlada con acetazolomida 250 mg QDS y sometida a 3 PPV y zonulectomía hialoido a la semana siguiente. Su PIO después de esto se controló a 12 mmHg sin tratamiento tópico, se mantuvo con acetazolomida para controlar la PIO izquierda. Más tarde, el mismo mes, el paciente se sometió a una faco-trabeculectomía izquierda. La desviación acuosa se diagnosticó de nuevo el primer día después de la operación, con una PIO de 12 mmHg. Se sometió a una vitrectomía y a una zonulectomía de hialoido más tarde ese mismo día. Desafortunadamente, su recuperación postoperatoria se complicó por endoftalmitis, donde su visión se redujo a movimientos de las manos en el ojo afectado. Se sometió a otra vitrectomía con antibióticos intravítreos con resolución lenta de la endoftalmitis. Su última PIO es de 14 mmHg en el ojo derecho y 12 mmHg en el izquierdo después de un año y no está en tratamiento. La visión en el ojo izquierdo se ha reducido de 6/6 preoperaciones a 6/18.

Caso 5

Una mujer de 79 años con glaucoma de ángulo estrecho se sometió a una trabeculectomía sin complicaciones en el ojo izquierdo. Un año más tarde, se sometió a una trabeculectomía en el ojo derecho complicada por una desviación acuosa diagnosticada una semana después de la operación, se sometió a una inyección de 3 PPV y a una aguja de bib dos semanas más tarde. Seis meses más tarde se sometió a una facoemulsifiaction sin complicaciones en su catarata izquierda y fue seguida seis meses por cinco años. En este punto, tenía una PIO elevada a 22 mmHg con un CA ligeramente superficial. Fue tratada inicialmente con gotas de atropina que profundizaron su CA, pero continuó con una PIO elevada a 30 mmHg. La presión se controló con acetazolomida SR oral 250 mg dos veces al día y dos agentes tópicos. Dado el AC profundo, sus signos no eran típicos de una mala dirección acuosa y se sometió a una trabeculectomía de rehacer. Una semana después de la operación, la CA era muy superficial y se le diagnosticó una desviación acuosa. Después de una semana sin resolución, se sometió a iridectomía periférica izquierda, vitrectomía anterior y zonulectomía por abordaje anterior. Su aire acondicionado se profundizó dramáticamente en la mesa y permaneció profundo durante su recuperación postoperatoria. Durante los últimos dos años no ha tenido ninguna recurrencia. Su última PIO fue de 12 mmHg en la derecha y 10 mmHg en la izquierda.

Discusión

La desviación acuosa resulta del flujo posterior de agua en la cavidad vítrea. Aunque el mecanismo no se comprende completamente, se han sugerido varias posibilidades, como la rotación anterior del cuerpo ciliar que causa contacto ciliolenticular y bloqueo ciliar, así como anomalías en la coroides, el cristalino, las zonas y el vítreo .

Al crear una comunicación entre la cámara anterior y la cavidad vítrea, se puede restablecer el flujo acuoso a la cámara anterior. El manejo médico en la desviación acuosa consiste en cicloplejía y agentes reductores de la PIO tópicos y/u orales. En algunos pacientes pseudofáquicos, la capsulotomía con láser YAG con hialoidotomía es una opción, ya que crea un canal para que el líquido fluya a la cámara anterior una vez que se ha interrumpido la cara hialoide anterior. Desafortunadamente, varios pacientes no responden al tratamiento y en aquellos que lo hacen, hay una alta tasa de recaídas .

Otras opciones incluyen ciclodiodo transcleral e iridoplasia láser de argón que intenta reducir los procesos y, por lo tanto, romper el bloqueo ciliar . Una vitrectomía de pars plana total puede facilitar el flujo de agua hacia la cámara anterior al interrumpir la cara hialoide anterior, sin embargo, esto puede no ser suficiente para romper el ciclo. Una de las razones de una alta tasa de recidiva en pacientes que han tenido vitrectomía sola se debe a la dificultad de establecer un flujo sin obstrucciones desde la cavidad vítrea a la cámara anterior mediante la extirpación de la cara hialoide anterior . En nuestra serie de casos, la mayoría de los pacientes se sometieron a una vitrectomía plana de tres puertos estándar combinada con hialoido-zonulectomía a través de la iridotomía periférica preexistente. Creemos que este es el paso más importante en el procedimiento, ya que establece la comunicación sin obstrucciones. Dos pacientes se sometieron a una zonulectomía desde un abordaje anterior, con profundización visible inmediata de la CA, lo que sugiere además que este paso es crucial para permitir que la solución acuosa fluya hacia la CA y rompa el ciclo. Desafortunadamente, uno de estos pacientes requirió una cirugía adicional, lo que sugiere que se requiere una iridectomía periférica de tamaño adecuado y una zonulectomía para lograr un resultado satisfactorio.

La vitrectomía de tres puertos pars plana combinada con hialoido-zonulectomía es un tratamiento eficaz para el manejo de la desviación acuosa; los cirujanos experimentados del segmento anterior pueden considerar la realización de una iridectomía periférica y una zonulectomía desde un abordaje anterior como una posible opción de manejo.

  1. Debrouwere V, Stalmans P, Van Calster J, Spileers W, Zeyen T, et al. (2012) Outcomes of different management options for malignant glaucoma: a retrospective study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 250: 131-141.
  2. Harbour JW, Rubsamen PE, Palmberg P (1996) Pars plana vitrectomy in the management of phakic and pseudophakic malignant glaucoma. Arch Ophthalmol 114: 1073-1078.
  3. Byrnes GA, Leen MM, Wong TP, Benson WE (1995) Vitrectomía para glaucoma de bloqueo ciliar (maligno). Ophthalmology 102: 1308-1311.
  4. Cashwell LF, Martin TJ (1992) Glaucoma maligno tras iridotomía láser. Ophthalmology 99: 651-658.
  5. Mastropasqua L, Ciancaglini M, Carpineto P, Lobefalo L, Gallenga PE (1994) Síndrome de desviación acuosa: una complicación del neodimio: YAG posterior capsulotomy. J Cataract Refract Surg 20: 563-565.
  6. Lynch MG, Brown RH, Michels RG, Pollack IP, Stark WJ (1986) Surgical vitrectomy for pseudophakic malignant glaucoma. Am J Ophthalmol 102: 149-153.
  7. Quigley HA (2009) Angle-closure glaucoma-simpler answers to complex mechanisms: LXVI Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol 148: 657-669.
  8. Luntz MH, Rosenblatt M (1987) Malignant glaucoma. Surv Ophthalmol 32: 73-93.
  9. Ruben S, Tsai J, Hitchings RA (1997) Malignant glaucoma and its management. Br J Ophthalmol 81: 163-167.
  10. Chandler PA, Simmons RJ, Grant WM (1968) Malignant glaucoma. Medical and surgical treatment. Am J Ophthalmol 66: 495-502.
  11. Simmons RJ (1972) Malignant glaucoma. Br J Ophthalmol 56: 263-272.
  12. Sharma A, Sii F, Shah P, Kirkby GR (2006) Vitrectomy-phacoemulsification-vitrectomy for the management of aqueous misdirection syndromes in phakic eyes. Ophthalmology 113: 1968-1973.
  13. Bitrian E, Caprioli J (2010) Pars plana anterior vitrectomy, hyaloido-zonulectomy, and iridectomy for aqueous humor misdirection. Am J Ophthalmol 150: 82-87.
  14. Herschler J (1980) Contracción láser de los procesos ciliares. Tratamiento para el glaucoma maligno (bloqueo ciliar). Ophthalmology 87: 1155-1159.
  15. Stumpf TH, Austin M, Bloom PA, McNaught A, Morgan JE (2008) Fotocoagulación con láser de ciclodiodo transcleral en el tratamiento del síndrome de desviación acuosa. Ophthalmology 115: 2058-2061.

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada.

Back to Top