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Abstract

Zweck: Das Management für wässrige Fehlleitung bleibt eine Herausforderung und zahlreiche Strategien wurden beschrieben. Leider ist die Ausfallrate für medizinische und Lasertherapie hoch. Frühere Berichte beschreiben eine Technik der kombinierten Vitrektomie mit Hyaloido-Zonulektomie zur Behandlung von wässriger Fehlleitung. Wir berichten über unsere Fallserie von Patienten, die mit einer modifizierten Version dieser Technik behandelt wurden.

Methoden: Sieben aufeinanderfolgende Fälle von wässriger Fehlleitung, die zwischen Januar 2006 und September 2010 diagnostiziert wurden (7 Augen von 5 Patienten), wurden in die Studie aufgenommen. Fünf Augen wurden einer Pars-Plana-Vitrektomie in Kombination mit einer peripheren Zonulektomie unterzogen, zwei Patienten einer peripheren Zonulektomie aus einem anterioren Ansatz. Ergebnismaße umfassten BCVA, IOP, Medikamente und Spaltlampenbefunde.

Ergebnisse: Alle Patienten sprachen auf eine Operation mit einer Verringerung des Augeninnendrucks und einer Vertiefung des AC an. Ein Patient benötigte nach 4 Monaten ein zusätzliches Verfahren und ein Patient litt an einer postoperativen Endophthalmitis. Mittlere Nachbeobachtungszeit 27 Monate (Bereich 14-42 Monate).

Schlussfolgerungen: Ein Grund für die hohe Rezidivrate bei Patienten mit Vitrektomie allein ist die Schwierigkeit, einen ungehinderten Fluss von der Glaskörperhöhle zur Vorderkammer herzustellen. Unsere Fallserie unterstreicht die Bedeutung der Zonulektomie, die wir für einen entscheidenden Schritt halten, da sie die ungehinderte Kommunikation herstellt.

Die Drei-Port-Pars-Plana-Vitrektomie in Kombination mit der Hyaloido-Zonulektomie ist eine wirksame Behandlung zur Behandlung der wässrigen Fehlleitung; erfahrene Chirurgen des vorderen Segments können erwägen, eine periphere Iridektomie und Zonulektomie von einem vorderen Ansatz durchzuführen.

Schlüsselwörter

wässrige Fehlleitung, Zonulektomie, Hyaloido-Zonulektomie, Vitrektomie

Einführung

Die wässrige Fehlleitung ist eine seltene Erkrankung, von der angenommen wird, dass sie durch eine Umleitung von Wasser nach hinten in die Glaskörperhöhle verursacht wird . Es tritt am häufigsten nach einer Glaukomfiltrationsoperation auf, kann jedoch nach Kataraktextraktion, Laser-Iridotomie, Kapsulotomie, miotischer Therapie und Cyclophotokoagulation auftreten . Es tritt häufiger bei Patienten auf, bei denen in der Vorgeschichte ein Winkelverschlussglaukom behandelt wurde .

Es ist gekennzeichnet durch eine zentrale und periphere Abflachung der Vorderkammer (AC) mit einer patentierten Iridotomie und ohne Anzeichen einer suprachoroidalen Blutung oder eines Ergusses . Das Management für wässrige Fehlleitung bleibt eine Herausforderung und zahlreiche Strategien wurden beschrieben. Medizinische Therapien mit Zykloplegika und wässrigen Suppressiva, Lasertherapien mit peripherer Iridotomie und anteriorer Hyaloidotomie und chirurgische Therapie mit Pars plana Vitrektomie wurden alle beschrieben . Leider ist die Ausfallrate für medizinische und Lasertherapie hoch. Frühere Berichte beschreiben eine Technik der kombinierten Vitrektomie mit Hyaloido-Zonulektomie zur Behandlung von wässriger Fehlleitung . Wir berichten über unsere Fallserie von Patienten, die mit einer modifizierten Version dieser Technik behandelt und in einigen Fällen einige Zeit nach der Diagnose einer wässrigen Fehlleitung durchgeführt wurden.

7 aufeinanderfolgende Fälle von wässriger Fehlleitung, die zwischen Januar 2006 und September 2010 diagnostiziert wurden (7 Augen von 5 Patienten), wurden in die Studie aufgenommen. 5 Augen wurden einer Pars-Plana-Vitrektomie in Kombination mit einer peripheren Hyaloido-Zonulektomie unterzogen, zwei Patienten einer peripheren Zonulektomie von einem anterioren Ansatz.

Operationstechnik: Die Patienten wurden einer 3-Port-Pars-plana-Kernvitrektomie (3PPV) unterzogen. Anschließend wurde der Vitrektor nach oben geneigt, um eine Hyaloido-Zonulektomie und eine periphere Iridektomie von einem posterioren Ansatz aus durchzuführen.

Zwei Patienten wurden einer Zonulektomie und einer peripheren Iridektomie von einem anterioren Ansatz unterzogen. Hier wurde der AC mit viskoelastisch vertieft und ein AC Maintainer verwendet. Von einem Limbusschnitt aus wurde der Vitrektor durch die vorherige periphere Iridektomie nach hinten abgewinkelt, um ihn zunächst zu vergrößern, und dann weiter posterior manövriert, um ebenfalls eine Zonulektomie durchzuführen.

Ergebnisse

Siehe Übersichtstabelle 1.

Tabelle 1. Zusammenfassung.

IOP

BCVA

Behandlung

Follow-up

Fall

Detailansicht

Auge

Diagnose

Chirurgie

Vor

Postleitzahl

Vor

Postleitzahl

Vor

Postleitzahl

( monate)

71 F

Right

CACG

Trab

Latanoprost, timolol & Acetazolomide SR 250mg BD

duotrav

30 M

Right

plateau iris syndrome

Trab

cosopt, latanoprost, brimonidine and acetazolomide 250mg BD

timolol

77 F

Right

CACG

Trab

cosopt

duotrav

Left

OHT and shallow AC

Phaco

timolol

duotrav

44 F

Rechts

plateau-Iris-Syndrom

Trab

Acetazolomid SR 250 OD

Links

plateau-Iris-Syndrom

Phaco-Trab

Acetazolomid SR 250 OD

79 F

Left

CACG

Trab

Acetazolomide SR 250 BD

timolol

F= female, M= male, CACG= chronic angle closure glaucoma, OHT= ocular hypertension, AC= anterior chamber, Trab= Trabeculectomy, Phaco= Phacoemulsification of lens

Case 1

71 year old female diagnosed with chronic angle closure glaucoma (CACG) underwent uncomplicated trabeculectomy Chirurgie. Ihr niedriger präoperativer Augeninnendruck (IOD) wurde nur mit oralen Acetazolomid-Medikamenten aufrechterhalten. 2 Wochen nach der Operation wurde festgestellt, dass sie einen erhöhten Augeninnendruck von 34 hatte, für den sie sich einer Lasernahtlyse und einer Bleb-Nadelung mit 5 Fluro-Uracil unterzog. Sie war intolerant gegenüber Atropin und unterzog sich 6 Monate nach der Operation einer YAG-Kapsulotomie und dem vorderen Hyaloidgesicht. Ihr Augeninnendruck blieb hoch (28 mmHg) und sie unterzog sich einer 3PPV in Kombination mit einer Hyaloido-Zonulektomie. Sie wurde seitdem mit zwei topischen Mitteln behandelt und ihr letzter IOP war 11, zweieinhalb Jahre nach der Vitrektomie.

Fall 2

Ein 31-jähriger Mann mit Plateau-Iris-Syndrom wurde einer schwierigen Trabekelektomie unterzogen. Während der Operation wurde festgestellt, dass der Globus angespannt war, wofür er intravenöses Mannitol benötigte. Die Iris ragte durch die Sklerostomie und Miochol wurde verwendet. Nach einer Woche war sein IOP 26 mmHg mit einem sehr flachen AC und er wurde mit wässriger Fehlleitung diagnostiziert. Er unterzog sich 3PPV mit anschließender Vertiefung der AC. Danach wurde er mit Atropin kontrolliert, entwickelte aber eine Intoleranz. Nach 18 Monaten nach Absetzen von Atropin war sein AC sehr flach und sein Augeninnendruck betrug 52 mmHg. Er unterzog sich einer weiteren Vitrektomie in Kombination mit einer Phakoemulsifikation der Linse, aber sein Druck blieb bei 30 hoch. Sein AC wurde zunehmend flacher und sein Druck stieg auf 44. Er unterzog sich einer Iridektomie, Zonulektomie und anterioren Vitrektomie von einem anterioren Ansatz mit sofortiger Vertiefung der Vorderkammer. Sein Post-Op-IOP war 18 und trotz Aufrechterhaltung eines tiefen AC stieg sein IOP nach vier Monaten auf 40 mmHg und er unterzog sich einer Revision seiner peripheren Iridektomie und anterioren Hyloidektomie von einem posterioren Ansatz. Sein IOP nach der Operation betrug 20 mmHg und wurde vier Jahre lang mit nur einem topischen Wirkstoff aufrechterhalten.

Fall 3

Eine 77-jährige Frau mit CACG im rechten Auge und Augenhypertonie mit flachem AC im linken Auge wurde einer Trabekulektomie am rechten Auge unterzogen, die zuvor einer Kataraktoperation unterzogen worden war. Die Irreführung wurde zwei Monate nach der Operation diagnostiziert. Sie entwickelte eine Unverträglichkeit gegenüber Atropin und ihr Augeninnendruck stieg über drei Jahre stetig an, als sie sich einer 3PPV in Kombination mit einer Hyaloido-Zonulektomie unterzog. Ihr IOP wurde bei 18 auf zwei topischen Tropfen für drei Jahre kontrolliert. Im gleichen Zeitraum unterzog sie sich einer unkomplizierten Kataraktextraktion (Phakoemulsifikation) am linken Auge. Zwei Jahre später wurde festgestellt, dass sie einen flachen AC hatte und den Augeninnendruck bei 32 mmHg erhöhte. Vier Monate später unterzog sie sich einer 3PPV- und Hyaloido-Zonulektomie. Ihr IOP wurde in den letzten vier Jahren bei 15 auf zwei topischen Tropfen kontrolliert.

Fall 4

Eine 44-jährige Frau mit Plateau-Iris-Syndrom und früheren bilateralen peripheren Laser-Iridotomien wurde einer rechten Trabekulektomie unterzogen. Ihr präoperativer Augeninnendruck betrug 17 mmHg, kontrolliert auf Acetazolomid-Tabletten. Am ersten Tag nach der Operation wurde festgestellt, dass sie einen Druck von 24 mmHg hatte und eine wässrige Fehlleitung diagnostiziert wurde. Sie wurde mit Acetazolomid 250 mg QDS kontrolliert und in der folgenden Woche einer 3PPV- und Hyaloido-Zonulektomie unterzogen. Ihr Augeninnendruck danach wurde bei 12 mmHg ohne topische Behandlung kontrolliert, Sie blieb auf Acetazolomid, um den linken Augeninnendruck zu kontrollieren. Später im selben Monat unterzog sich der Patient einer linken Phako-Trabekulektomie. Wässrige Fehlleitung wurde am ersten Tag nach der Operation wieder diagnostiziert, mit einem IOD von 12 mmHg. Sie unterzog sich später am selben Tag einer Vitrektomie und Hyaloido-Zonulektomie. Leider wurde ihre Genesung nach der Operation durch eine Endophthalmitis erschwert, bei der sich ihre Sehkraft auf Handbewegungen im betroffenen Auge reduzierte. Sie unterzog sich einer weiteren Vitrektomie mit intravitrealen Antibiotika mit langsamer Auflösung der Endophthalmitis. Ihr letzter IOP ist 14 mmHg in ihrem rechten Auge und 12 mmHg in ihrem linken nach einem Jahr und sie ist auf keine Behandlung. Die Sehkraft im linken Auge hat sich von 6/6 preop auf 6/18 reduziert.

Fall 5

Eine 79-jährige Frau mit Engwinkelglaukom unterzog sich einer unkomplizierten Trabekulektomie am linken Auge. Ein Jahr später unterzog sie sich einer Trabekulektomie am rechten Auge, die eine Woche nach der Operation durch eine wässrige Fehlleitung kompliziert wurde. Sie unterzog sich einer 3PPV und zwei Wochen später einer anschließenden Bleb-Nadelung. Sechs Monate später unterzog sie sich einer unkomplizierten Phakoemulsifikation ihres linken Katarakts und wurde fünf Jahre lang sechsmonatlich nachbeobachtet. Zu diesem Zeitpunkt hatte sie einen erhöhten Augeninnendruck bei 22 mmHg mit einem leicht flachen AC. Sie wurde zunächst mit Atropin-Tropfen behandelt, die ihren AC vertieften, aber sie hatte weiterhin einen erhöhten Augeninnendruck bei 30 mmHg. Der Druck wurde mit oralem Acetazolomid SR 250 mg zweimal täglich und zwei topischen Mitteln kontrolliert. Angesichts der tiefen AC waren ihre Zeichen nicht typisch für wässrige Fehlleitung und sie unterzog sich einer Redo-Trabekulektomie. Eine Woche nach der Operation war der AC sehr flach und bei ihr wurde eine wässrige Fehlleitung diagnostiziert. Nach einer Woche ohne Auflösung unterzog sie sich einer linken peripheren Iridektomie, einer anterioren Vitrektomie und einer Zonulektomie von einem anterioren Ansatz. Ihr AC vertiefte sich dramatisch auf dem Tisch und blieb während ihrer postoperativen Genesung tief. In den letzten zwei Jahren hatte sie keine Wiederholung. Ihr letzter IOP war 12 mmHg in der rechten und 10 mmHg in der linken.

Wässrige Fehlleitung resultiert aus dem hinteren Fluss von wässrigem in die Glaskörperhöhle. Obwohl der Mechanismus nicht vollständig verstanden ist, wurde eine Reihe von Möglichkeiten vorgeschlagen, wie z. B. die anteriore Rotation des Ziliarkörpers, die eine ziliolentikuläre Berührung und einen Ziliarblock verursacht, sowie Anomalien in der Aderhaut, der Linse, den Zonules und dem Glaskörper .

Durch Herstellen einer Verbindung zwischen Vorderkammer und Glaskörper kann der Wasserfluss zur Vorderkammer wiederhergestellt werden. Die medizinische Behandlung bei wässriger Fehlleitung besteht aus Zykloplegie und topischen und / oder oralen Mitteln zur Senkung des Augeninnendrucks. Bei einigen pseudophakenpatienten ist eine YAG-Laserkapsulotomie mit Hyaloidotomie eine Option, da dadurch ein Kanal für den Flüssigkeitsfluss in die Vorderkammer entsteht, sobald das vordere Hyaloidgesicht gestört wurde. Leider sprechen einige Patienten nicht auf die Behandlung an, und bei denen, die dies tun, gibt es eine hohe Rückfallrate .

Weitere Optionen sind die trans-sklerale Cyclodiode und die Argon-Laser-Iridoplasie, die versucht, die Prozesse zu verkleinern und so den Ziliarblock zu brechen . Eine totale Pars-plana-Vitrektomie kann den Blutfluss in die Vorderkammer erleichtern, indem sie das vordere Hyaloidgesicht stört, dies reicht jedoch möglicherweise nicht aus, um den Zyklus zu unterbrechen. Einer der Gründe für eine hohe Rezidivrate bei Patienten, die nur eine Vitrektomie hatten, ist die Schwierigkeit, durch Entfernen der vorderen Hyaloidfläche einen ungehinderten Fluss von der Glaskörperhöhle zur Vorderkammer herzustellen . In unserer Fallserie wurden die meisten Patienten einer Standard-Drei-Port-Pars-Plana-Vitrektomie unterzogen kombiniert mit Hyaloido-Zonulektomie durch die vorbestehende periphere Iridotomie. Dies halten wir für den wichtigsten Schritt im Verfahren, da es die ungehinderte Kommunikation herstellt. Zwei Patienten wurden einer Zonulektomie von einem anterioren Ansatz unterzogen, mit sofortiger sichtbarer Vertiefung des AC, was darauf hindeutet, dass dieser Schritt entscheidend dafür ist, dass das Wasser in den AC fließen und den Zyklus unterbrechen kann. Leider erforderte einer dieser Patienten eine zusätzliche Operation, was darauf hindeutet, dass eine periphere Iridektomie und Zonulektomie angemessener Größe erforderlich ist, um ein zufriedenstellendes Ergebnis zu erzielen.

Die Drei-Port-Pars-plana-Vitrektomie in Kombination mit der Hyaloido-Zonulektomie ist eine wirksame Behandlung zur Behandlung der wässrigen Fehlleitung; Erfahrene Chirurgen des vorderen Segments können eine periphere Iridektomie und eine Zonulektomie aus einem vorderen Ansatz als mögliche Behandlungsoption in Betracht ziehen.

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