Nutzen der basischen Venentransposition für den Dialysezugang

Zusammenfassung und Einführung

Zusammenfassung

Der autologe arteriovenöse Zugang ist der Schlüssel zum langfristigen Erfolg bei der Hämodialyse und wird von der National Kidney Foundation nachdrücklich unterstützt Richtlinien der Dialysis Outcomes Quality Initiative. Basilic Vein Transposition (BVT) erfüllt den Bedarf an einer dauerhaften Leitung mit hoher Durchgängigkeit und Reifungsraten. Diese retrospektive Überprüfung untersucht die Erfahrungen einer einzelnen Gruppe mit diesem Verfahren.
Alle Patienten, die sich einer BVT zur Hämodialyse mit verfügbaren Follow-up-Daten unterzogen, wurden überprüft. Telefoninterviews wurden verwendet, um klinische Daten bei Bedarf zu ergänzen. Die funktionelle assistierte Durchgängigkeit wurde als Endpunkt für dieses Verfahren verwendet, und wenn der Zugang nie für die Dialyse verwendet wurde, wurde die Durchgängigkeit als Null angesehen. Sekundäre Eingriffe, die durchgeführt wurden, während der Zugang patentiert blieb und verwendet wurde, wurden nicht als nachteilig für die gemeldete Durchgängigkeit angesehen.
Einhundertsiebzig BVT bei 162 Patienten wurden zwischen November 1992 und Oktober 2001 durchgeführt. Es gab 87 Frauen (53.7%) und 112 schwarze Patienten (69,1%); Hypertonie war bei 138 Patienten (85,2%) und Diabetes bei 89 Patienten (54,9%) vorhanden. Jedes Jahr wurde eine zunehmende Inzidenz von BVT in unserer Dialysepopulation durchgeführt. Die BVT wurde als erster Zugang in dieser Extremität in 73 der Verfahren (42,9%) durchgeführt. Die funktionelle Durchgängigkeit (Primär unterstützt) wurde in 40,0% nach 2 Jahren und 15,2% nach 5 Jahren erreicht. Die mittlere assistierte Durchgängigkeit betrug 14,6 Monate. Um die Durchgängigkeit der BVT aufrechtzuerhalten, traten bei 32 Patienten (19,0%) 40 perkutane sekundäre Eingriffe (69,0%) und 18 chirurgische Revisionen (31,0%) auf. Bei 4 Patienten (2,5%) war eine Ligation zur Schwellung erforderlich, und bei 3 Patienten (1,9%) trat ein Steal-Syndrom auf.
BVT ist ein nützliches autologes Verfahren für Hämodialyse und die bevorzugte Zugangsalternative bei Patienten ohne adäquate Kopfvene. Obwohl die Durchgängigkeit im Vergleich zu anderen herkömmlichen arteriellen Gefäßverfahren nach wie vor schlecht ist, ist die BVT unser dauerhaftestes Hämodialyse-Zugangsverfahren und häufig der einzige verfügbare autologe Kanal für die Hämodialyse.

Einleitung

Der Zugang zur autologen arteriovenösen Hämodialyse ist seit 30 Jahren der “Goldstandard” für Patienten, die eine Hämodialyse benötigen. Trotz der berichteten Vorteile des autologen Zugangs hat die Verfügbarkeit von prothetischem Transplantatmaterial in Verbindung mit dem herausfordernden Dialysekandidaten in den 1980er und 1990er Jahren zu einem Trend des primären prothetischen Transplantatdialysezugangs geführt. In Anerkennung dieses unglücklichen Trends verwendete die National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (DOQI) Beweise aus veröffentlichten Studien und zusammenfassenden Artikeln, um Richtlinien für die klinische Praxis zu erstellen, die eine Verlagerung zurück zur autologen arteriovenösen Fistel (AVF) als Schlüssel zur langfristigen erfolgreichen Hämodialyse. Diese ersten Richtlinien schlugen ein Ziel von 50% autologem AVF als Erstzugang vor, mit einer Prävalenz von 40% autologem Zugang für eine bestimmte Praxis oder Einheit.

DEFINIEREN diese Richtlinien die Reihenfolge, in der der Zugriff versucht werden soll, weiter: (1) arteria radialis zur Vena cephalica (Handgelenk) autologe AVF, (2) Arteria brachialis zur Vena cephalica (Ellenbogen) autologe AVF und (3) entweder ein arteriovenöses Transplantat aus synthetischem Material oder eine transponierte Vena basilica brachialis Fistel. Die DOQI-Richtlinien erkennen die Probleme mit der Basilikumvenentransposition (BVT) als zwei an: Die Transposition kann zu einer signifikanten Armschwellung und Schmerzen des Patienten führen oder eine höhere Inzidenz des Subclavia-Steal-Syndroms und der Armschwellung aufweisen als andere Fisteltypen. Obwohl diese Richtlinien Vorschläge für die klinische Praxis bleiben, bleiben die Richtlinien bei vielen Nephrologen und Chirurgen der Standard, anhand dessen Dialysezugangsprogramme beurteilt werden.

Unsere Praxis hat die DOQI-Richtlinien unterstützt; Durch die Einhaltung dieser Standards haben jedoch viele Patienten einen primären prothetischen Zugang erhalten, der auf kleine oder fehlende Unterarmvenen oder einen schlechten arteriellen Fluss in Höhe des Handgelenks zurückzuführen ist, insbesondere bei Diabetikern. Darüber hinaus führt das prothetische Unterarmtransplantat bei jedem Versagen häufig zu einer proximalen Revision, die mit jedem Ereignis in die Oberarmvenen eingreift. Wir haben festgestellt, dass die Verwendung von prothetischen Unterarmschleifentransplantaten, insbesondere, hat zum Verlust der Vena basilica als autologer Kanal aus nachfolgenden Transplantatrevisionen geführt, die in Richtung der Vena axillaris vorrücken. Aus diesem Grund sowie aus dem Wunsch, unsere autologe Zugangsrate zu erhöhen, haben wir ein Programm mit höherer BVT-Nutzung gestartet, bei dem Prothesentransplantate für das Versagen von radial-cephalic reserviert wurden, Brachial-cephalic, und brachialbasilische Fisteln im selben Arm.

Die Vena basilica bietet gegenüber den anderen Armvenen viele Vorteile gegenüber dem arteriovenösen Zugang. Erstens bleibt die Vena basilica aufgrund ihrer tiefen Lage auf der medialen Seite des Oberarms verborgen und relativ ungenutzt. Dies verhindert eine routinemäßige Venenpunktion mit der damit verbundenen Narbenbildung und oberflächlichen Thrombophlebitis. Es ist die seltene Extremität, die keine ausreichende Basilikumvene für die AVF-Konstruktion hat. Zweitens ist die Vena basilica die größte oberflächliche Vene im Arm und erreicht häufig einen maximalen Durchmesser von 10 mm oder mehr. Diese Größe ermöglicht eine schnelle Reifung und eine relativ einfache Kanülierung, beides deutliche Vorteile bei adipösen Patienten mit Typ-2-Diabetes mit ansonsten schlechten oberflächlichen Venen. Diese Vene kann in einer oberflächlichen Position in der adipösesten Extremität platziert werden, was eine Kanülierung unter erheblich widrigen Umständen für jede andere autologe AVF ermöglicht.

Trotz dieser Vorteile wurden in den DOQI-Fußnoten mehrere Nachteile festgestellt. Offensichtlich ist die Schaffung eines BVT ein komplizierteres Verfahren als andere Dialysezugangsverfahren. Nichtsdestotrotz wird dieses Verfahren oft unter Regionalanästhesie durchgeführt, wie die meisten anderen Zugangsverfahren. Die akute Armschwellung, die in den Richtlinien vermerkt ist, ist eine Kombination der größeren Dissektion, gekoppelt mit dem höheren venösen Fluss nach BVT gesehen. Dieser hohe venöse Fluss führt jedoch zu einer frühen Reifung der BVT sowie zu einer höheren Gesamtreifungsrate. Obwohl die Inzidenz des Subclavia-Steal-Syndroms nach BVT höher sein soll, legen viele Studien das Gegenteil nahe. Obwohl auch eine Langzeitschwellung nach BVT festgestellt wurde, hängt dies häufig mit der Entwicklung einer Abflussstenose in Kombination mit hohen Flussraten zusammen. Bei jedem erfolgreichen venösen Zugangsverfahren bleibt die zentralvenöse Stenose eine signifikante Morbiditätsquelle, und in dieser Hinsicht ist die BVT nicht anders.

Schließlich kann die Vena basilica nicht wie die Vena cephalica oder die Vena antecubitalis klinisch untersucht werden. Infolgedessen wird die routinemäßige Verwendung der Ultraschalluntersuchung des Venensystems integraler Bestandteil des Erfolgs eines autologen Zugangsprogramms mit BVT. In unserem Zentrum, routinemäßige präoperative Patientenbewertung durch Duplex-Ultraschall vor dem Bau eines arteriovenösen Zugangs ist zum Standard geworden. Die routinemäßige Verwendung von Ultraschall-Venenkarten, einschließlich der Zentralvenen, hat es ermöglicht, das Zugangsverfahren auf den einzelnen Patienten abzustimmen, um das klinische Ergebnis zu verbessern.

Angesichts dieser Kontroversen und Vermutungen haben wir uns entschieden, diese retrospektive Überprüfung unserer Erfahrungen mit BVT durch eine einzige Gruppe von Board-zertifizierten Gefäßchirurgen durchzuführen, wobei die kurz- und langfristigen Folgen dieses Ansatzes berücksichtigt wurden.

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