se på de seneste artikler

abstrakt

formål: forvaltningen af vandig misdirection er fortsat en udfordring, og mange strategier er blevet beskrevet. Desværre er fejlfrekvensen for medicinsk og laserterapi høj. Tidligere rapporter beskriver en teknik til kombineret vitrektomi med hyaloido-sonulektomi til behandling af vandig misdirection. Vi rapporterer vores case – serie af patienter, der administreres med en modificeret version af denne teknik.

metoder: Syv på hinanden følgende tilfælde af vandig misdirection diagnosticeret mellem januar 2006 og September 2010 (7 øjne på 5 patienter) blev inkluderet i undersøgelsen. Fem øjne gennemgik pars plana vitrektomi kombineret med perifer regionulektomi, to patienter gennemgik en perifer regionulektomi fra en anterior tilgang. Resultatmål omfattede BCVA, IOP, medicin og spaltelampefund.

resultater: alle patienter reagerede på operation med reduktion i IOP og uddybning af AC. En patient havde brug for en ekstra procedure efter 4 måneder, og en patient led af postoperativ endophthalmitis. Gennemsnitlig opfølgning 27 måneder (interval 14-42 måneder).

konklusioner: en årsag til den høje tilbagefaldshastighed hos patienter, der har haft vitrektomi alene, skyldes vanskeligheder med at etablere Uhindret strømning fra glaslegemet til det forreste kammer. Vores sagsserie fremhæver vigtigheden af områdektomi, som vi føler at være et afgørende skridt, da det etablerer den uhindrede kommunikation.

tre port pars plana vitrektomi kombineret med hyaloido-regionulektomi er en effektiv behandling til håndtering af vandig misdirection; erfarne anterior segment kirurger kan overveje at udføre en perifer iridektomi og områdektomi fra en anterior tilgang.

nøgleord

vandig misdirection, sonulectomy, hyaloido-sonulectomy, vitrectomy

introduktion

vandig misdirection er en sjælden tilstand, der menes at være forårsaget af vandig omdirigeres bagud i glaslegemet hulrum . Det forekommer oftest efter glaukomfiltreringskirurgi, men kan forekomme efter kataraktekstraktion, laser iridotomi, kapselotomi, miotisk Terapi og cyclophotocoagulation . Det er mere almindeligt hos patienter, der har en historie med behandling for vinkellukningsglaukom .

det er kendetegnet ved central og perifer lavvanding af det forreste kammer (AC) med en patent iridotomi og ingen tegn på suprakoroid blødning eller effusion . Håndteringen af vandig misdirection er fortsat en udfordring, og adskillige strategier er blevet beskrevet. Medicinske terapier med cycloplegics og vandige suppressanter, laserterapier med perifer iridotomi og anterior hyaloidotomi og kirurgisk terapi med pars plana vitrektomi er alle blevet beskrevet . Desværre er fejlfrekvensen for medicinsk og laserterapi høj. Tidligere rapporter beskriver en teknik til kombineret vitrektomi med hyaloido-sonulektomi til behandling af vandig misdirection . Vi rapporterer vores sagsserie af patienter, der administreres med en modificeret version af denne teknik, og i nogle tilfælde udført et stykke tid efter diagnose af vandig misdirection.

metoder

7 på hinanden følgende tilfælde af vandig misdirection diagnosticeret mellem januar 2006 og September 2010 (7 øjne på 5 patienter) blev inkluderet i undersøgelsen. 5 øjne gennemgik pars plana vitrektomi kombineret med perifer hyaloido-områdektomi, to patienter gennemgik en perifer områdektomi fra en anterior tilgang.

kirurgisk teknik: patienter gennemgik 3 port pars Plana core vitrektomi (3ppv). Efter dette blev vitrektoren derefter vinklet opad for at udføre en hyaloido-sonulektomi og en perifer iridektomi fra en posterior tilgang.

to patienter gennemgik en områdektomi og perifer iridektomi fra en anterior tilgang. Her blev AC uddybet med viskoelastisk, og en AC-vedligeholder blev brugt. Fra et limbalt snit blev vitrektoren vinklet bagud gennem den forrige perifere iridektomi for oprindeligt at forstørre den og derefter manøvreret yderligere bagud for også at udføre en områdektomi.

resultater

se oversigtstabel 1.

tabel 1. Resumé.

IOP

BCVA

behandling

opfølgning

sag

detaljer

øje

diagnose

kirurgi

Pre

indlæg

Pre

indlæg

Pre

indlæg

(måneder)

71 F

Right

CACG

Trab

Latanoprost, timolol & Acetazolomide SR 250mg BD

duotrav

30 M

Right

plateau iris syndrome

Trab

cosopt, latanoprost, brimonidine and acetazolomide 250mg BD

timolol

77 F

Right

CACG

Trab

cosopt

duotrav

Left

OHT and shallow AC

Phaco

timolol

duotrav

44 F

højre

plateau iris syndrom

Trab

SR 250 OD

venstre

plateau iris syndrom

Phaco-Trab

SR 250 OD

79 F

Left

CACG

Trab

Acetazolomide SR 250 BD

timolol

F= female, M= male, CACG= chronic angle closure glaucoma, OHT= ocular hypertension, AC= anterior chamber, Trab= Trabeculectomy, Phaco= Phacoemulsification of lens

Case 1

71 year old female diagnosed with chronic angle closure glaucoma (CACG) underwent uncomplicated trabeculectomy kirurgi. Hendes lave præ – op intraokulært tryk (IOP) blev kun opretholdt med oral medicin. 2 uger efter op blev hun bemærket at have en hævet IOP på 34, som hun gennemgik laser suturlys og bleb nåle med 5 fluro-uracil. Hun var intolerant over for atropin og gennemgik YAG kapselotomi og til det forreste hyaloid ansigt 6 måneder efter op. hendes IOP forblev høj (28 mmHg), og hun gennemgik en 3ppv kombineret med hyaloidektomi. Hun er siden blevet opretholdt på to aktuelle agenter, og hendes seneste IOP var 11, to og et halvt år efter vitrektomi.

sag 2

en 31-årig mand med plateau iris-syndrom gennemgik vanskelig trabekulektomikirurgi. Under operationen blev det bemærket, at kloden var spændt, for hvilken han krævede intravenøs mannitol. Iris stak ud gennem sklerostomi, og miochol blev brugt. Efter en uge var hans IOP 26 mmHg med en meget lav AC, og han blev diagnosticeret med vandig vildledning. Han gennemgik 3PPV med efterfølgende uddybning af AC. Efter dette blev han kontrolleret med atropin, men udviklede en intolerance. Efter 18 måneder på at stoppe atropin hans AC var meget lavvandet og hans IOP var 52 mmHg. Han gennemgik en yderligere vitrektomi kombineret med phacoemulsification af linsen, men hans tryk forblev højt ved 30. Hans AC gradvist lavvandede og hans pres steg til 44. Han gennemgik en iridektomi, områdektomi og anterior vitrektomi fra en anterior tilgang med øjeblikkelig uddybning af det forreste kammer. Hans post op IOP var 18 og på trods af at han opretholdt en dyb AC, steg hans IOP til 40 mmHg efter fire måneder, og han gennemgik revision af sin perifere iridektomi og anterior hyloidektomi fra en posterior tilgang. Hans IOP post op var 20 mmHg og er blevet opretholdt i fire år på kun et aktuelt middel.

sag 3

en 77 år gammel kvinde med CACG i højre øje og okulær hypertension med en lav AC i venstre, gennemgik trabekulektomikirurgi til højre øje, som tidligere havde gennemgået kataraktkirurgi. Vandig misdirection blev diagnosticeret to måneder efter op. Hun udviklede en intolerance over for atropin, og hendes IOP steg støt over tre år, da hun gennemgik 3PPV kombineret med hyaloido-sonulektomi. Hendes IOP er blevet kontrolleret ved 18 på to aktuelle dråber i tre år. I samme periode gennemgik hun ukompliceret kataraktekstraktion (phacoemulsification) i hendes venstre øje. To år efter dette blev hun bemærket at have en lav AC og hævet IOP ved 32 mmHg. Hun gennemgik 3ppv og hyaloido-sonulektomi fire måneder senere. Hendes IOP er blevet kontrolleret i de sidste fire år kl 15 på to aktuelle dråber.

sag 4

en 44 år gammel kvinde med plateau iris syndrom og tidligere bilaterale laser perifere iridotomier gennemgik en højre trabekulektomi. Hendes preop IOP var 17 mmHg kontrolleret på acetasolomid tabletter. På dag et indlæg op blev hun bemærket at have et tryk på 24 mmHg og blev diagnosticeret med vandig vildledning. Hun blev kontrolleret på acetasolomid 250 mg hver uge og gennemgik en 3ppv og hyaloido-sonulektomi den følgende uge. Hendes IOP efter dette blev kontrolleret ved 12 mmHg uden topisk behandling, hun forblev på acetasolomid for at kontrollere venstre IOP. Senere samme måned gennemgik patienten en venstre phaco-trabekulektomi. Vandig misdirection blev diagnosticeret på første dag post op igen, med en IOP på 12 mmHg. Hun gennemgik en vitrektomi og hyaloido-sonulektomi senere samme dag. Desværre blev hendes post op-opsving kompliceret af endophthalmitis, hvor hendes syn reducerede til håndbevægelser i det berørte øje. Hun gennemgik en yderligere vitrektomi med intra-vitreal antibiotika med langsom opløsning af endophthalmitis. Hendes seneste IOP er 14 mmHg i hendes højre øje og 12 mmHg i hendes venstre efter et år, og hun er på ingen behandling. Synet i venstre øje er reduceret fra 6/6 preop til 6/18.

sag 5

en 79 år gammel kvinde med snævervinklet glaukom gennemgik en ukompliceret trabekulektomi til hendes venstre øje. Et år senere gennemgik hun en trabekulektomi til hendes højre øje kompliceret af vandig misdirection diagnosticeret en uge efter op. hun gennemgik en 3ppv og efterfølgende bleb needling to uger senere. Seks måneder senere gennemgik hun en ukompliceret phacoemulsifiaction til hendes venstre grå stær og blev fulgt op seks måneder i fem år. På dette tidspunkt havde hun en forhøjet IOP ved 22 mmHg med en lidt lav AC. Hun blev oprindeligt behandlet med atropindråber, der uddybede hendes AC, men hun fortsatte med at have en hævet IOP ved 30 mmHg. Trykket blev kontrolleret med oralt acetasolomid SR 250 mg to gange dagligt og to topiske midler. I betragtning af den dybe AC var hendes tegn ikke typiske for vandig misdirection, og hun gennemgik en redo trabeculectomy. En uges post op AC var meget lavvandet, og hun blev diagnosticeret med vandig vildledning. Efter ingen opløsning efter en uge gik hun under en venstre perifer iridektomi, anterior vitrektomi og områdektomi fra en anterior tilgang. Hendes AC uddybet dramatisk på bordet og forblev dybt i hele hendes postoperative opsving. I de sidste to år har hun ikke haft nogen gentagelse. Hendes seneste IOP var 12 mmHg i højre og 10 mmHg i venstre.

Diskussion

vandig misdirection resultater fra posterior strømning af vandig ind i glaslegemet hulrum. Selvom mekanismen ikke er fuldt ud forstået, er der foreslået en række muligheder, såsom forreste rotation af ciliærlegemet, der forårsager ciliolentikulær berøring og ciliærblok, såvel som abnormiteter i choroid, linse, områder og glasagtige .

ved at skabe en kommunikation mellem det forreste kammer og det glasagtige hulrum kan vandig strømning genoprettes til det forreste kammer. Medicinsk behandling i vandig vildledning består af cycloplegi og topiske og/eller orale IOP-sænkende midler. Hos nogle pseudofakiske patienter er YAG-laserkapsulotomi med hyaloidotomi en mulighed, da dette skaber en kanal for væske til at strømme til det forreste kammer, når det forreste hyaloidflade er blevet forstyrret. Desværre reagerer et antal patienter ikke på behandlingen, og hos dem der gør det, er der en høj tilbagefaldshastighed .

andre muligheder inkluderer trans-scleral cyclodiode og argon laser iridoplasy, der forsøger at krympe processerne og således bryde ciliærblokken . En total pars plana vitrektomi kan lette strømmen af vandig ind i det forreste kammer ved at forstyrre det forreste hyaloidflade, men dette er muligvis ikke nok til at bryde cyklussen. En af grundene til en høj tilbagefaldshastighed hos patienter, der har haft vitrektomi alene, skyldes vanskeligheden ved at etablere Uhindret strømning fra glaslegemet til det forreste kammer ved at fjerne det forreste hyaloidflade . I vores sagsserier gennemgik de fleste patienter en standard tre port pars plana vitrektomi kombineret med hyaloido-regionulektomi gennem den eksisterende perifere iridotomi. Dette mener vi er det vigtigste skridt i proceduren, da det etablerer den uhindrede kommunikation. To patienter gennemgik en områdektomi fra en anterior tilgang med øjeblikkelig synlig uddybning af AC, hvilket yderligere antyder, at dette trin er afgørende for at lade det vandige strømme ind i AC og bryde cyklussen. Desværre krævede en af disse patienter en ekstra operation, hvilket antyder en tilstrækkelig størrelse perifer iridektomi og områdektomi er påkrævet for at opnå et tilfredsstillende resultat.

tre port pars plana vitrektomi kombineret med hyaloido-sonulektomi er en effektiv behandling til håndtering af vandig forkert retning; erfarne kirurger i det forreste segment kan overveje at udføre en perifer iridektomi og områdektomi fra en anterior tilgang som en mulig styringsmulighed.

  1. Debrou var V, Stalmans P, Van Calster J, Spileers V, seyen T, et al. (2012) resultater af forskellige styringsmuligheder for ondartet glaukom: en retrospektiv undersøgelse. Graefes Arch Clin Eksp Ophthalmol 250: 131-141.
  2. Harbour JV, Rubsamen PE, Palmberg P (1996) Pars plana vitrektomi i håndteringen af phakic og pseudophakic malign glaukom. Arch Ophthalmol 114: 1073-1078.
  3. Byrnes GA, Leen MM, Vong TP, Benson vi (1995) vitrektomi for ciliærblokering (ondartet) glaukom. Oftalmologi 102: 1308-1311.
  4. Martin TJ (1992) malign glaukom efter laser iridotomi. Oftalmologi 99: 651-658.
  5. Mastropaska L, Ciancaglini M, Carpineto P, Lobefalo L, Gallenga PE (1994) vandigt misdirection syndrom: en komplikation af neodym: YAG posterior capsulotomy. J Cataract Refract Surg 20: 563-565.
  6. Lynch MG, Brown RH, Michels RG, Pollack IP, Stark WJ (1986) Surgical vitrectomy for pseudophakic malignant glaucoma. Am J Ophthalmol 102: 149-153.
  7. Quigley HA (2009) Angle-closure glaucoma-simpler answers to complex mechanisms: LXVI Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol 148: 657-669.
  8. Luntz MH, Rosenblatt M (1987) Malignant glaucoma. Surv Ophthalmol 32: 73-93.
  9. Ruben S, Tsai J, Hitchings RA (1997) Malignant glaucoma and its management. Br J Ophthalmol 81: 163-167.
  10. Chandler PA, Simmons RJ, Grant WM (1968) Malignant glaucoma. Medical and surgical treatment. Am J Ophthalmol 66: 495-502.
  11. Simmons RJ (1972) Malignant glaucoma. Br J Ophthalmol 56: 263-272.
  12. Sharma A, Sii F, Shah P, Kirkby GR (2006) Vitrectomy-phacoemulsification-vitrectomy for the management of aqueous misdirection syndromes in phakic eyes. Ophthalmology 113: 1968-1973.
  13. Bitrian E, Caprioli J (2010) Pars plana anterior vitrectomy, hyaloido-zonulectomy, and iridectomy for aqueous humor misdirection. Am J Ophthalmol 150: 82-87.
  14. Herschler J (1980) Laserkrympning af ciliærprocesserne. En behandling for ondartet (ciliary block) glaukom. Oftalmologi 87: 1155-1159.
  15. Stumpf TH, Austin M, Bloom PA, McNaught a, Morgan JE (2008) Transskleral cyclodiode laser fotokoagulation i behandlingen af vandigt misdirection syndrom. Oftalmologi 115: 2058-2061.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.

Back to Top