Užitečnost transpozice bazilické žíly pro přístup k dialýze

abstrakt a úvod

Abstrakt

autologní arteriovenózní přístup je klíčem k dlouhodobému úspěchu s hemodialýzou a je silně podporován pokyny iniciativy pro kvalitu výsledků dialýzy National Kidney Foundation. Transpozice bazilické žíly (BVT) splňuje potřebu trvanlivého potrubí s vysokou průchodností a rychlostí zrání. Tento retrospektivní přehled zkoumá zkušenosti jedné skupiny s tímto postupem.
všichni pacienti podstupující BVT pro hemodialýzu s dostupnými následnými údaji byli přezkoumáni. K doplnění klinických údajů byly v případě potřeby použity telefonní rozhovory. Jako koncový bod pro tento postup byla použita funkční asistovaná průchodnost a pokud nebyl přístup nikdy použit pro dialýzu, byla průchodnost považována za nulovou. Sekundární intervence provedené, zatímco přístup zůstal patentovaný a používaný, nebyly považovány za škodlivé pro hlášenou průchodnost.
sto sedmdesát BVT u 162 pacientů bylo provedeno od listopadu 1992 do října 2001. Žilo zde 87 žen (53.7%) a 112 černých pacientů (69, 1%); hypertenze byla přítomna u 138 pacientů (85, 2%) a diabetes u 89 pacientů (54, 9%). Každý rok byl v naší dialyzační populaci prováděn rostoucí výskyt BVT. BVT byl proveden jako první přístup v této končetině v 73 procedurách (42,9%). Funkční průchodnost (primární asistovaná) byla dosažena u 40,0% po 2 letech a 15,2% po 5 letech. Průměrná asistovaná průchodnost byla 14,6 měsíce. K udržení průchodnosti BVT došlo u 32 pacientů (19,0%) k 40 perkutánním sekundárním intervencím (69,0%) a 18 chirurgickým revizím (31,0%). Ligace pro otok byla nutná u 4 pacientů (2, 5%) a stealův syndrom se objevil u 3 pacientů (1, 9%).
BVT je užitečný autologní postup pro hemodialýzu a preferovanou přístupovou alternativu u pacientů bez adekvátní cefalické žíly. Ačkoli patence zůstávají špatné ve srovnání s jinými konvenčními arteriálními cévními postupy, BVT je náš nejodolnější postup přístupu k hemodialýze a je často jediným dostupným autologním kanálem pro hemodialýzu.

Úvod

autologní arteriovenózní hemodialýza přístup byl “zlatým standardem” pro pacienty, kteří potřebují hemodialýzu za posledních 30 let. Navzdory uváděným výhodám autologního přístupu vedla dostupnost materiálu protetického štěpu spolu s náročným kandidátem na dialýzu k trendu přístupu k primární protetické dialýze v 80. a 90.letech. Jako uznání tohoto nešťastného trendu použila National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (DOQI) důkazy z publikovaných studií a souhrnných článků k vytvoření pokynů pro klinickou praxi s důrazem na posun zpět k autologní arteriovenózní píštěle (AVF) jako klíč k dlouhodobé úspěšné hemodialýze. Tyto počáteční pokyny navrhly cíl 50% autologního AVF jako počátečního přístupu se 40% prevalencí autologního přístupu pro danou praxi nebo jednotku.

pokyny DOQI dále definují pořadí, ve kterém by se měl pokusit o přístup: (1) radiální tepna do cefalické žíly (zápěstí) autologní AVF, (2) brachiální tepna do cefalické žíly (loket) autologní AVF a (3) buď arteriovenózní štěp ze syntetického materiálu nebo transponovaná brachiální bazilická žilní píštěl. Pokyny DOQI uznávají problémy s transpozicí bazilické žíly (BVT)jako dvě: transpozice může způsobit významný otok paže a bolest pacienta nebo může mít vyšší výskyt syndromu podklíčkové krádeže a otoku paže než jiné typy píštělí. Ačkoli tyto pokyny zůstávají návrhy klinické praxe, mezi mnoha nefrology a chirurgy zůstávají pokyny standardem, podle kterého jsou posuzovány programy přístupu k dialýze.

naše praxe podpořila pokyny DOQI; nicméně dodržováním těchto standardů dostalo mnoho pacientů primární protetický přístup sekundární k malým nebo chybějícím žilám předloktí nebo špatnému arteriálnímu průtoku na úrovni zápěstí, zejména u diabetických pacientů. Kromě toho protetický štěp předloktí často vede k proximální revizi při každém selhání, zasahující do žil horní paže s každou událostí. Zjistili jsme, že použití protetických štěpů předloktí smyčky, zejména, má za následek ztrátu bazilické žíly jako autologního potrubí z následných revizí štěpu postupujících směrem k axilární žíle. Z tohoto důvodu, stejně jako touha zvýšit naši rychlost autologního přístupu, jsme se pustili do programu vyššího použití BVT, vyhrazení protetických štěpů pro selhání radiálně-cefalických, brachial-cefalických a brachialbasilic fistulae ve stejné paži.

bazilická žíla nabízí mnoho výhod oproti ostatním žilám paže vzhledem k arteriovenóznímu přístupu. Za prvé, bazilická žíla zůstává skrytá a relativně nevyužitá díky své hluboké poloze na střední straně horní části paže. Tím se zabrání rutinní venepunkci s následným zjizvením a povrchovou tromboflebitidou. Je to vzácný konec, který nemá dostatečnou bazilickou žílu pro konstrukci AVF. Za druhé, bazilická žíla je největší povrchová žíla v paži, často dosahuje maximálního průměru 10 mm nebo více. Tato velikost umožňuje rychlé zrání a relativně snadnou kanylaci, obě zřetelné výhody u obézního pacienta s diabetem typu 2 se špatnými povrchovými žilkami jinak. Tato žíla může být umístěna v povrchové poloze v nejobéznější končetině, což umožňuje kanylaci za výrazně nepříznivých okolností pro jakýkoli jiný autologní AVF.

navzdory těmto výhodám bylo v poznámkách pod čarou DOQI zaznamenáno několik nevýhod. Je zřejmé, že vytvoření BVT je složitější postup než jiné postupy přístupu k dialýze. Tento postup se však často provádí v regionální anestezii, stejně jako většina ostatních přístupových postupů. Akutní otok paže, zaznamenaný v pokynech, je kombinací větší disekce spojené s vyšším žilním tokem pozorovaným po BVT. Tento vysoký žilní tok však vede k časnému zrání BVT, stejně jako k vyšší celkové rychlosti zrání. Ačkoli výskyt subklaviánního stealova syndromu po BVT je údajně vyšší, mnoho studií naznačuje pravý opak. Ačkoli byl také zaznamenán dlouhodobý otok po BVT, obvykle to souvisí s vývojem výtokové stenózy v kombinaci s vysokými průtoky. V každém úspěšném postupu žilního přístupu zůstává centrální žilní stenóza významným zdrojem morbidity a v tomto ohledu se BVT neliší.

nakonec bazilická žíla nemůže být klinicky vyšetřena jako cefalická žíla nebo antecubitální žíly. Výsledkem je, že rutinní použití ultrazvukového hodnocení žilního systému se stává nedílnou součástí úspěchu autologního přístupového programu pomocí BVT. V našem centru se rutinní předoperační hodnocení pacienta duplexní ultrasonografií před konstrukcí jakéhokoli arteriovenózního přístupu stalo standardem. Rutinní použití ultrazvukového žilního mapování, včetně centrálních žil, umožnilo přizpůsobit přístupový postup individuálnímu pacientovi ve snaze zlepšit klinický výsledek.

vzhledem k této úrovni kontroverze a dohadů jsme se rozhodli provést tuto retrospektivní revizi našich zkušeností s BVT jedinou skupinou cévních chirurgů certifikovaných na palubě s důrazem na krátkodobé a dlouhodobé důsledky tohoto přístupu.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.

Back to Top