podívejte se na nedávné články

Abstrakt

účel: řízení nesprávného směru vody zůstává výzvou a byly popsány četné strategie. Bohužel míra selhání lékařské a laserové terapie je vysoká. Předchozí zprávy popisují techniku kombinované vitrektomie s hyaloido-zonulektomií pro léčbu nesprávného směru vody. Hlásíme naši sérii případů pacientů spravovaných upravenou verzí této techniky.

metody: Do studie bylo zahrnuto sedm po sobě jdoucích případů nesprávného směrování vody diagnostikovaných mezi lednem 2006 a zářím 2010 (7 očí z 5 pacientů). Pět očí podstoupilo pars plana vitrektomii v kombinaci s periferní zonulektomií, dva pacienti podstoupili periferní zonulektomii z předního přístupu. Výsledná opatření zahrnovala BCVA, IOP, léky a nálezy štěrbinové lampy.

výsledky: všichni pacienti reagovali na operaci snížením IOP a prohloubením AC. Jeden pacient potřeboval další postup po 4 měsících a jeden pacient trpěl pooperační endoftalmitidou. Průměrné sledování 27 měsíců (rozmezí 14-42 měsíců).

závěry: důvodem vysoké míry recidivy u pacientů, kteří měli samotnou vitrektomii, je obtížnost při vytváření volného toku ze sklovité dutiny do přední komory. Naše série případů zdůrazňuje význam zonulektomie, kterou považujeme za zásadní krok, protože vytváří nerušenou komunikaci.

tři port pars plana vitrektomie v kombinaci s hyaloido-zonulektomií je účinná léčba pro řízení nesprávného směru vody; zkušení chirurgové předního segmentu mohou zvážit provedení periferní iridektomie a zonulektomie z předního přístupu.

klíčová slova

vodná nesprávná orientace, zonulektomie, hyaloido-zonulektomie, vitrektomie

Úvod

vodná nesprávná orientace je vzácný stav, o kterém se předpokládá, že je způsoben tím, že vodná voda je odkloněna dozadu do sklovité dutiny . Nejčastěji se vyskytuje po operaci filtrace glaukomu, ale může se objevit po extrakci katarakty, laserové iridotomii, kapsulotomii, miotické terapii a cyklofotokoagulaci . Je častější u pacientů, kteří mají v anamnéze léčbu glaukomu s uzavřeným úhlem .

je charakterizován centrálním a periferním plytkem přední komory (AC) s patentovanou iridotomií a bez známek suprachoroidálního krvácení nebo výpotku . Řízení pro vodné misdirection zůstává výzvou a byly popsány četné strategie. Byly popsány lékařské terapie s cykloplegiky a vodnými supresivy, laserové terapie s periferní iridotomií a přední hyaloidotomií a chirurgická terapie s Pars plana vitrektomií . Bohužel míra selhání lékařské a laserové terapie je vysoká. Předchozí zprávy popisují techniku kombinované vitrektomie s hyaloido-zonulektomií pro léčbu nesprávného směru vody . Hlásíme naši případovou řadu pacientů spravovaných upravenou verzí této techniky, a v některých případech provedeno nějakou dobu po diagnóze nesprávného směru vody.

metody

do studie bylo zahrnuto 7 po sobě jdoucích případů nesprávného směrování vody diagnostikovaných mezi lednem 2006 a zářím 2010 (7 očí z 5 pacientů). 5 očí podstoupilo vitrektomii pars plana v kombinaci s periferní hyaloido-zonulektomií, dva pacienti podstoupili periferní zonulektomii z předního přístupu.

chirurgická technika: pacienti podstoupili vitrektomii jádra 3 port pars plana (3PPV). Poté byl vitrektor nakloněn nahoru, aby provedl hyaloido-zonulektomii a periferní iridektomii ze zadního přístupu.

dva pacienti podstoupili zonulektomii a periferní iridektomii z předního přístupu. Zde byl AC prohlouben viskoelastickým a byl použit udržovač střídavého proudu. Z limbálního řezu byl vitrektor nakloněn dozadu přes předchozí periferní iridektomii, aby jej zpočátku zvětšil, a poté manévroval dále dozadu, aby provedl také zonulektomii.

výsledky

viz souhrnná tabulka 1.

Tabulka 1. Shrnutí.

IOP

BCVA

léčba

sledovat

případ

podrobnosti

oko

diagnóza

chirurgie

před

příspěvek

před

příspěvek

před

příspěvek

(měsíce)

71 F

Right

CACG

Trab

Latanoprost, timolol & Acetazolomide SR 250mg BD

duotrav

30 M

Right

plateau iris syndrome

Trab

cosopt, latanoprost, brimonidine and acetazolomide 250mg BD

timolol

77 F

Right

CACG

Trab

cosopt

duotrav

Left

OHT and shallow AC

Phaco

timolol

duotrav

44 F

vpravo

plateau iris syndrom

Trab

Acetazolomid SR 250 OD

vlevo

plateau iris syndrom

Phaco-Trab

Acetazolomid SR 250 OD

79 F

Left

CACG

Trab

Acetazolomide SR 250 BD

timolol

F= female, M= male, CACG= chronic angle closure glaucoma, OHT= ocular hypertension, AC= anterior chamber, Trab= Trabeculectomy, Phaco= Phacoemulsification of lens

Case 1

71 year old female diagnosed with chronic angle closure glaucoma (CACG) underwent uncomplicated trabeculectomy operace. Její nízký předoperační nitrooční tlak (IOP) byl udržován pouze při perorálním podání acetazolomidu. 2 týdny po operaci bylo zjištěno, že má zvýšený IOP 34 pro které podstoupila lýzu laserového stehu a bleb vpichování 5 fluro-uracil. Netolerovala atropin a podstoupila YAG kapsulotomii a přední hyaloidní tvář 6 měsíců po op. její IOP zůstala vysoká (28 mmHg) a podstoupila 3PPV v kombinaci s hyaloido-zonulektomií. Od té doby byla udržována na dvou lokálních látkách a její nejnovější IOP byl 11, dva a půl roku po vitrektomii.

Případ 2

31letý muž se syndromem Plateau iris podstoupil obtížnou operaci trabekulektomie. Během operace bylo poznamenáno, že zeměkoule byla napjatá, pro kterou vyžadoval intravenózní mannitol. Duhovka vyčnívala sklerostomií a byl použit miochol. V jednom týdnu byl jeho IOP 26 mmHg s velmi mělkým AC a on byl diagnostikován s vodným nesprávným směrem. Podstoupil 3PPV s následným prohloubením AC. Poté byl kontrolován atropinem, ale vyvinul nesnášenlivost. Po 18 měsících po zastavení atropinu byl jeho AC velmi mělký a jeho IOP byl 52 mmHg. Podstoupil další vitrektomii v kombinaci s fakoemulzifikací čočky, ale jeho tlak zůstal vysoký ve 30. Jeho střídání postupně sláblo a jeho tlak se zvýšil na 44. Podstoupil iridektomii, zonulektomii a přední vitrektomii z předního přístupu s okamžitým prohloubením přední komory. Jeho post op IOP byl 18 a navzdory udržení hlubokého AC se jeho IOP zvýšil na 40 mmHg po čtyřech měsících a podstoupil revizi periferní iridektomie a přední hyloidektomie ze zadního přístupu. Jeho IOP post op byl 20 mmHg a byl udržován po dobu čtyř let pouze na jednom topickém činidle.

případ 3

77 letá žena s CACG v pravém oku a oční hypertenzí s mělkým AC v levém, podstoupila trabekulektomickou operaci pravého oka, která předtím podstoupila operaci šedého zákalu. Nesprávný směr vody byl diagnostikován dva měsíce po operaci. Vyvinula intoleranci na atropin a její IOP se během tří let neustále zvyšovala, když podstoupila 3PPV v kombinaci s hyaloido-zonulektomií. Její IOP byl kontrolován na 18 na dvou topických kapkách po dobu tří let. Ve stejném časovém období podstoupila nekomplikovanou extrakci šedého zákalu (fakoemulzifikace) v levém oku. Dva roky poté bylo zjištěno, že má mělký AC a zvýšil IOP na 32 mmHg. O čtyři měsíce později podstoupila 3PPV a hyaloido-zonulektomii. Její IOP byl kontrolován za poslední čtyři roky v 15 na dvou topických kapkách.

případ 4

44letá žena se syndromem plateau iris a předchozími bilaterálními laserovými periferními iridotomiemi podstoupila pravou trabekulektomii. Její preop IOP byl 17 mmHg kontrolován na tabletách acetazolomidu. V první den po operaci bylo zjištěno, že má tlak 24 mmHg a byla diagnostikována nesprávná vodná orientace. Byla kontrolována na acetazolomidu 250 mg QDS a následující týden podstoupila 3PPV a hyaloido-zonulektomii. Její IOP po tomto byla kontrolována při 12 mmHg bez lokální léčby, zůstala na acetazolomidu, aby kontrolovala levý IOP. Později téhož měsíce pacient podstoupil levou FACO-trabekulektomii. Nesprávný směr vody byl diagnostikován v první den po operaci znovu, s IOP 12 mmHg. Později téhož dne podstoupila vitrektomii a hyaloido-zonulektomii. Bohužel její pooperační zotavení bylo komplikováno endoftalmitidou, kdy se její zrak snížil na pohyby rukou v postiženém oku. Podstoupila další vitrektomii s intra-vitreálními antibiotiky s pomalým rozlišením endoftalmitidy. Její nejnovější IOP je 14 mmHg v pravém oku a 12 mmHg v levé části po jednom roce a není léčena. Vidění v levém oku se snížilo z 6/6 preop na 6/18.

případ 5

79 letá žena s glaukomem s úzkým úhlem podstoupila nekomplikovanou trabekulektomii levého oka. O rok později podstoupila trabekulektomii pravého oka komplikovanou nesprávným nasměrováním vody diagnostikovanou jeden týden po operaci.o dva týdny později podstoupila 3ppv a následné krvácení. O šest měsíců později podstoupila nekomplikovanou fakoemulzifikaci levého šedého zákalu a byla sledována šest měsíců po dobu pěti let. V tomto okamžiku měla zvýšený IOP na 22 mmHg s mírně mělkým AC. Zpočátku byla léčena atropinovými kapkami, které prohloubily její AC, ale nadále měla zvýšený IOP na 30 mmHg. Tlak byl regulován perorálním acetazolomidem sr 250 mg dvakrát denně a dvěma topickými látkami. Vzhledem k hlubokému AC nebyly její příznaky typické pro nesprávný směr vody a podstoupila redo trabekulektomii. Jeden týden po operaci byla AC velmi mělká a byla jí diagnostikována nesprávná orientace vody. Po bez rozlišení po jednom týdnu podstoupila levou periferní iridektomii, přední vitrektomie a zonulektomie z předního přístupu. Její AC se dramaticky prohloubila na stole a zůstala hluboká po celou dobu pooperačního zotavení. Za poslední dva roky ji neměla žádnou recidivu. Její nejnovější IOP byl 12 mmHg vpravo a 10 mmHg vlevo.

diskuse

vodné nesprávné směrování vyplývá ze zadního toku vodného do sklovité dutiny. Ačkoli mechanismus není plně pochopen, byla navržena řada možností, jako je přední rotace ciliárního těla způsobující ciliolentikulární dotek a ciliární blok, stejně jako abnormality v cévnatce, čočce, zonulích a sklivci .

vytvořením komunikace mezi přední komorou a sklovitou dutinou může být vodný tok obnoven do přední komory. Lékařské řízení ve vodném nesprávném směru sestává z cykloplegie a topických a / nebo perorálních látek snižujících IOP. U některých pseudofakických pacientů je YAG laserová kapsulotomie s hyaloidotomií možností, protože to vytváří kanál pro tok tekutiny do přední komory, jakmile je přední hyaloidní obličej narušen. Bohužel řada pacientů nereaguje na léčbu a u těch, kteří to dělají, je vysoká míra relapsu .

další možnosti zahrnují trans-sklerální cyklodiodu a iridoplasii argonového laseru, která se pokouší zmenšit procesy a tím rozbít ciliární blok . Celková pars plana vitrektomie může usnadnit tok vodného do přední komory narušením přední hyaloidní plochy, což však nemusí stačit k přerušení cyklu. Jedním z důvodů vysoké míry recidivy u pacientů, kteří měli samotnou vitrektomii, je obtížnost při vytváření volného toku ze sklovité dutiny do přední komory odstraněním předního hyaloidního obličeje . V naší sérii případů většina pacientů podstoupila standardní vitrektomii se třemi porty pars plana v kombinaci s hyaloido-zonulektomií prostřednictvím již existující periferní iridotomie. To považujeme za nejdůležitější krok v postupu, protože vytváří nerušenou komunikaci. Dva pacienti podstoupili zonulektomii z předního přístupu s okamžitým viditelným prohloubením AC, což dále naznačuje, že tento krok je rozhodující pro umožnění proudění vody do AC a přerušení cyklu. Bohužel jeden z těchto pacientů vyžadoval další operaci, což naznačuje adekvátní velikost periferní iridektomie a zonulektomie je nutná k dosažení uspokojivého výsledku.

tři port pars plana vitrektomie v kombinaci s hyaloido-zonulektomií je účinná léčba pro řízení nesprávného směru vody; zkušení chirurgové předního segmentu mohou zvážit provedení periferní iridektomie a zonulektomie z předního přístupu jako možnou možnost řízení.

  1. Debrouwere V, Stalmans P, Van Calster J, Spileers W, Zeyen T, et al. (2012) výsledky různých možností léčby maligního glaukomu: retrospektivní studie. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 250: 131-141.
  2. Harbour JW, Rubsamen PE, Palmberg P (1996) Pars plana vitrektomie v léčbě fakického a pseudofakického maligního glaukomu. Arch Oftalmol 114: 1073-1078.
  3. Byrnes GA, Leen MM, Wong TP, Benson WE (1995) vitrektomie pro ciliární blok (maligní) glaukom. Oftalmologie 102: 1308-1311.
  4. Cashwell LF, Martin TJ (1992) maligní glaukom po laserové iridotomii. Oftalmologie 99: 651-658.
  5. Mastropasqua L, Ciancaglini M, Carpineto P, Lobefalo L, Gallenga PE (1994) vodný misdirection syndrom: komplikace neodymu: YAG posterior capsulotomy. J Cataract Refract Surg 20: 563-565.
  6. Lynch MG, Brown RH, Michels RG, Pollack IP, Stark WJ (1986) Surgical vitrectomy for pseudophakic malignant glaucoma. Am J Ophthalmol 102: 149-153.
  7. Quigley HA (2009) Angle-closure glaucoma-simpler answers to complex mechanisms: LXVI Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol 148: 657-669.
  8. Luntz MH, Rosenblatt M (1987) Malignant glaucoma. Surv Ophthalmol 32: 73-93.
  9. Ruben S, Tsai J, Hitchings RA (1997) Malignant glaucoma and its management. Br J Ophthalmol 81: 163-167.
  10. Chandler PA, Simmons RJ, Grant WM (1968) Malignant glaucoma. Medical and surgical treatment. Am J Ophthalmol 66: 495-502.
  11. Simmons RJ (1972) Malignant glaucoma. Br J Ophthalmol 56: 263-272.
  12. Sharma A, Sii F, Shah P, Kirkby GR (2006) Vitrectomy-phacoemulsification-vitrectomy for the management of aqueous misdirection syndromes in phakic eyes. Ophthalmology 113: 1968-1973.
  13. Bitrian E, Caprioli J (2010) Pars plana anterior vitrectomy, hyaloido-zonulectomy, and iridectomy for aqueous humor misdirection. Am J Ophthalmol 150: 82-87.
  14. Herschler J (1980) laserové smrštění ciliárních procesů. Léčba maligního (ciliárního bloku) glaukomu. Oftalmologie 87: 1155-1159.
  15. Stumpf TH, Austin M, Bloom PA, McNaught a, Morgan JE (2008)Transsklerální cyklodiodová laserová fotokoagulace v léčbě syndromu nesprávného směrování vody. Oftalmologie 115: 2058-2061.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.

Back to Top